ARTÍCULOS

La teoría de la división


Govindarajan, Rajaram: “La teoría de la división”, Sedisa s.XXI, 2010, Nº 16.

Autor: Rajaram Govindarajan. Profesor-colaborador del Departamento de Gestión de Operaciones e Innovación de ESADE, Barcelona. E-mail: rajaram@certificadoiso9001.com

¿Por qué falla el modelo actual? Porque falla el propio diseño del organigrama que divide la organización en líneas “verticales”: por “médicos”, “enfermeros” y otros especialistas, y se aumenta así la anchura de las fracturas ya existentes entre estos colectivos, al nombrar un jefe para cada uno de ellos.

Hasta hay organizaciones que ahorran la molestia y el coste de selección de su director médico, incorporándose en su equipo directivo un médico directamente elegido por los propios médicos de su hospital. Este modelo de “representatividad” para cada colectivo en el equipo directivo es el error organizativo más grave, porque el propio diseño del organigrama promociona lo que no interesa a la organización.

Esta teoría de la división, propuesta por el autor, explica a continuación por qué la gestión de la sanidad pública tiene problemas de eficacia y eficiencia.

El organigrama del modelo actual consigue en que los jefes/directores de profesionales:

1. Vean la organización desde el punto de vista de su colectivo, en vez de ver el conjunto de la organización. 2. Tengan que defender los intereses de los suyos para que los suyos les consideren como buenos representantes, así que no pueden defender los intereses y objetivos generales de la organización en su conjunto. 3. Cuando hay un conflicto, tengan que esforzarse para demostrar que su colectivo no tiene la culpa, y es el “otro” quien no tuvo una actitud colaboradora. 4. Se vean obligados a “luchar” por más recursos para su colectivo, en lugar de mejorar la eficiencia global de la organización. 5. Se reserven el derecho de reclutar y nombrar las personas de su colectivo, para mantener de este modo su influencia sobre su grupo. El gerente, en cambio, al tener que jugar un papel neutral y asegurarse de que la organización no se desintegre por la línea de separación entre colectivos, en el mejor de los casos dedica tiempo y recursos para mantener controlada la fractura entre los diferentes colectivos. Como resultado de este modelo, el equipo directivo sólo puede ejercer un control sobre las “personas de cada colectivo”, no sobre las actividades; por tanto, cuesta optimizar los resultados, si es que se pueden medir objetivamente.

“Por muy duro que trabajen los directivos, no pueden optimizar y controlar los resultados con el modelo actual, porque éste tiene dos problemas básicos: 1) divide la organización, no por unidades funcionales multidisciplinares, sino por grupos de especialistas, como médicos y enfermeros, entre otros, y 2), en la toma de decisiones, los directivos representan los intereses de dichos grupos de especialistas, en lugar de responsabilizarse de los resultados de las actividades multidisciplinares de la organización.”

Las organizaciones diseñan un organigrama que les genera “conflictos” que, a su vez, mantienen ocupados a sus directivos. Es decir, se dedican tiempo y recursos disponibles en “apagar fuegos” que su propio sistema, por su diseño, les genera. Por tanto no les quedan ni tiempo ni recursos para la “prevención”. Es el fallo del modelo el que les hace fallar a los directivos. Con el modelo actual:

- Cuando se incumplen los objetivos de la organización, no se sabe qué actividades asistenciales hay que mejorar o modificar.
- Cuando se exceden los presupuestos no se sabe dónde se malgastan los recursos.
- Hay responsables de acciones individuales pero no del conjunto de las actividades multidisciplinares. Sin embargo, la eficacia del tratamiento depende del conjunto de las actividades.
- No se pueden detectar la sobrecarga de unos, o la infrautilización de otros.
- No se saben qué servicios médicos realmente necesitan los recursos. Quién llora más recibe más.

Como consecuencia de todo esto, la sanidad pública española tiene muchos problemas de eficacia y eficiencia, y con frecuencia los profesionales sanitarios son víctimas, que no responsables, de los errores debidos al actual desorden organizativo. La poca o nula comunicación interna entre sus servicios médicos, impide tener una visión de conjunto de los problemas del paciente, y por ello hay repetición innecesaria de visitas y pruebas. Esto incrementa el riesgo y retraso para el paciente y encarece innecesariamente los presupuestos de la sanidad pública. Las consecuencias del descontrol son muy graves.

Inseguridad de los pacientes

En el desempeño de sus funciones, los profesionales sanitarios cometen errores involuntarios, algunos de los cuales son mortales. En los EEUU se ha publicado que hasta 100.000 pacientes mueren cada año por errores involuntarios provocados por el propio sistema hospitalario norteamericano. Esto los convierte en una de las principales “enfermedades” de la humanidad.

En España no hay datos fiables de la mortalidad por errores, pero tampoco hay motivos para pensar que las tasas mortales en España sean mejores. En realidad, en el sistema legal español hay ambigüedad y confusión conceptual entre el error involuntario y la negligencia profesional, imposibilitando que salgan a la luz los errores involuntarios.

Para entender la diferencia entre error involuntario y negligencia profesional, analicemos un accidente de tráfico que tuve hace unos años. En una avenida ancha de una ciudad, estaba conduciendo por el carril de en medio. El límite de velocidad era 60 km/hora y conducía por debajo del límite. De repente cruzó un coche en una pequeña intersección invisible y choqué contra él. Afortunadamente no fue un accidente grave. No entendía por qué se metió este señor en mi camino. Miré bien a mi alrededor y encontré un semáforo en rojo, pero el poste del semáforo estaba en la acera y no lo había visto. El semáforo, al no tener un brazo horizontal extendido, no era visible a un conductor del carril del medio, quien tiene la obligación de mirar hacia adelante y no distraerse mirando las múltiples señales de la acera. Si yo hubiera visto el semáforo en rojo y hubiera conducido sin parar, podríamos decir que había sido una negligencia mía por haber incumplido una norma de tráfico. Si hubiera conducido a una velocidad mayor de la permitida, también uno podría argumentar que al conducir muy rápido no me dio tiempo de percibir la presencia del semáforo. En mi caso la velocidad era legal, y la voluntad de parar frente al semáforo en rojo, firme. Lo que falló fue el diseño de la señalización.

Éste es un ejemplo claro de error involuntario. Cuando el error es involuntario, no es resultado del comportamiento de una persona concreta, porque es probable que le suceda lo mismo a otra. En este caso yo fui una víctima, no un culpable por negligencia.

Se pueden evitar los errores mediante mejoras organizativas.

En la sanidad la situación es mucho peor y, en muchos casos, no podemos ni siquiera saber si un error mortal es debido a un error involuntario o a una negligencia, ya que tenemos todavía por delante muchas carreteras sin señalizar, carriles sin pintar y velocidades de tránsito por definir. Por lo tanto, el problema de inseguridad de los pacientes es principalmente organizativo. Solamente cuando hayamos señalizado las carreteras, los semáforos sean visibles, las velocidades estén definidas, y los radares para detectar la conducción temeraria bien colocados, podremos identificar los casos de negligencia. En este proceso de mejora organizativa, afortunadamente, también habremos bajado casi todos los errores involuntarios. Las negligencias son muy pocas comparadas con los errores involuntarios.

En los EEUU, donde hemos dicho que hay hasta 100.000 muertos al año por errores, recordamos que hay mucha presión legal y se pagan las negligencias muy caras, con indemnizaciones millonarias. Por este motivo, en EEUU se ha tomado una iniciativa política que permite a los profesionales reportar los errores involuntarios con protección legal, con el objetivo de evitar la recurrencia del mismo tipo de error, mejorando la organización del proceso afectado.

“Los profesionales sanitarios no son responsables del desorden organizativo actual del sistema sanitario español. También son víctimas. En realidad, gracias a su sobreesfuerzo, se compensa en parte el desorden organizativo actual para que la atención pueda continuar con buen fin”.

En la sanidad española, sin embargo, todavía se señala con el dedo a los operarios cuando suceden fallos en los procesos (por ejemplo, en el caso del bebé Rayan del hospital Gregorio Marañón, todos los medios de comunicación y la dirección del hospital señalaron a la enfermera como culpable). En la evolución conceptual de la gestión de la calidad industrial, hace décadas, si una pieza salía defectuosa de la fábrica, el empresario echaba al operario “a la calle”. La industria, con el tiempo, aprendió que un proceso es más que un operario, y que para prevenir defectos hay que hacer el proceso “a prueba de error”. Al despedir al operario, la organización no entiende qué es lo qué ha pasado realmente en el proceso; sus procesos permitirán a otros operarios fabricar piezas con el mismo defecto. Se entendió entonces que el defecto es responsabilidad de la organización, no del operario, y que para evitar los defectos hay que asegurar que el material, la máquina y la metodología (protocolos) son capaces de evitar errores involuntarios.

Trabajar con desconocimiento de los resultados de la calidad es disparar a “ciegas”

En cualquier sector, la calidad se mide por la cantidad de los “defectos” que afectan a los usuarios finales. Por ejemplo, si consideramos el transporte aéreo, hay 0,45 accidentes por cada millón de vuelos. Estaríamos hablando de un valor inferior a un accidente por cada dos millones de transportes realizados. Esto no es una casualidad, sino fruto de un desarrollo y control de los procesos que permite evitar los errores involuntarios y fallos del equipo.

En el mismo sector, sin embargo, la gestión de los equipajes tiene un nivel de defectos entre 6.000 y 7.000 pérdidas por millón de equipajes. Estas cifras muestran que los errores humanos pueden ser evitados hasta el nivel que nos interesa. Como la vida humana no está en juego, la industria de la aviación no se ha interesado por reducir los errores con el equipaje. Cuando se trata de la seguridad de los pasajeros, sin embargo, el mismo sector es capaz de eliminar los errores casi hasta la inexistencia.

En la sanidad, para medir la calidad con datos reales, deberíamos estar hablando de errores diagnósticos, errores de prescripción, errores de administración de tratamientos, eficacia de tratamientos para cada técnica terapéutica y de las toxicidades no esperadas. Estos datos no son sistemáticamente medidos en la mayoría de las organizaciones sanitarias. Es posible que algunos investigadores hayan hecho estudios puntuales con interés científico, pero para gestionar la calidad de nuestros procesos, en cada uno de los procesos de cada una de las organizaciones, tenemos que sistemáticamente medir, analizar y mejorar sus resultados, ya que las variabilidades dependen de cada proceso en cada organización.

En la sanidad hay errores diagnósticos (algunos estudios estiman que de hasta un 7%), hay errores en prescripción, en preparación de medicamentos y en su administración (existen estudios que muestran 40 errores importantes de administración al día en cualquier hospital de 200 camas). Sabemos que, en cualquier proceso, hay una variabilidad y seguramente no se cura a todos los que se puede curar. Hay toxicidades no esperadas indicando posibles fallos en el proceso terapéutico. Si no medimos toda esta información y si no analizamos las causas de estos errores, nunca podremos estar seguros de que estamos trabajando con la calidad adecuada.

“Si no conocemos la relación entre los pacientes que cada técnica puede curar, según la literatura científica, y los que realmente estamos curando, estaremos disparando a “ciegas” y no podremos decir que la calidad de nuestro trabajo es conocida y controlada. Los hospitales nombran directores de calidad, pero no les dan la responsabilidad y autoridad para conseguir la seguridad y eficacia de los tratamientos.”

El paciente espera que se le diagnostique sin errores y se le aplique la mejor opción terapéutica disponible, que no haya errores en la prescripción, en las preparación farmacéutica, ni en la administración del tratamiento. Espera que se le atienda con la rapidez necesaria cuando el tiempo puede alterar las posibilidades de curación y supone que su historial médico es correctamente difundido entre los profesionales que le atienden para que no haya errores. Sin embargo, los pacientes no saben que pueden existir variabilidades en nuestros procesos, y no saben que a algunos de ellos les puede tocar sufrir uno de los fatídicos errores involuntarios. El paciente simplemente supone que existe un nivel de perfección, que sabemos que es imposible, y al no tener los conocimientos clínicos necesarios no exige nada; simplemente se entrega a los profesionales y confía.

La responsabilidad ética de los directivos

La confianza y la entrega incondicional del paciente nos obliga a planificar y gestionar bien nuestros procesos, minimizando su variabilidad, eliminando los riesgos potenciales, e imposibilitando la aparición de los errores involuntarios mediante Poka-Yokes. Para que los procesos sean libres de la posibilidad de errores involuntarios, y para quedarnos con la conciencia tranquila, hemos de exigir un grado alto de perfección en la manera en que organizamos nuestra actividad clínica. “En un proceso asistencial, un médico individual, o una enfermera, tiene poco tiempo, autoridad, conocimiento de la herramienta organizativa, o recursos para eliminar los errores involuntarios. Dicho de otra manera, la responsabilidad ética de eliminar el riesgo de los errores involuntarios y controlar la eficacia de los tratamientos recae principalmente en los políticos y gestores, ya que son ellos los que gestionan los recursos y toman decisiones organizativas.”

Las organizaciones tienen cuadros de mando pero, si los resultados no son buenos, no hay pistas sobre qué botones hay que pulsar para que mejoren los resultados. Actualmente, éstos dependen únicamente de la capacidad de liderazgo de los jefes/supervisores, de sus conocimientos casuales de algunas herramientas organizativas, de sus capacidades organizativas, de sus voluntades y de sus niveles de motivación, ya que el equipo directivo desconoce y descontrola qué suceden en los servicios asistenciales. Si comparamos esta situación con el organismo humano, es como si el organismo estuviera diseñado con un sistema nervioso central que no puede controlar las actividades de sus partes periféricas.

Aunque los profesionales, gracias a su buena voluntad, controlen individualmente las actividades no integradas, sólo podemos asegurar el buen resultado de esas actividades individuales, no los resultados del conjunto de actividades. No sabemos cómo contribuyen las actividades individuales a los resultados finales de la organización. Por tanto, sólo podemos detectar los errores e incumplimientos de los objetivos en el resultado final, pero no sabemos qué actividades han contribuido a un mal resultado; a veces es la falta de una actividad entera lo que contribuye al resultado deficiente, pero no sabemos cuál, así que no podemos hacer nada para prevenir los malos resultados. Y lo mismo pasa con la gestión de los recursos. Al no saber qué actividades añaden valor realmente, no podemos controlar la eficiencia.

No se puede detectar quiénes están sobrecargados y quiénes están contribuyendo poco a la organización. Las personas sobrecargadas, o las que tengan que soportar problemas organizativos, deben hacer un sobreesfuerzo de compensación para realizar su trabajo y se cansan. Pronto se produce el efecto “huida” si uno tiene alternativas laborales; los que no tienen alternativas en el mercado laboral intentan “aguantar”, y sufren estrés y burn out.

Además, el déficit sanitario pone en peligro la sostenibilidad del sistema sanitario español. El debate se centra en diferentes puntos de vistas sobre cómo se debe mejorar la financiación sanitaria. Curiosamente, coincide con el problema de financiación el hecho de que los hospitales realmente no saben cuál es el coste óptimo de sus actividades, pero esta deficiencia no está en el debate. No hay ningún otro sector en que no se sepa exactamente cuánto cuesta producir un bien o un servicio. Si no sabemos los costes de nuestras actividades, difícilmente podemos controlarlas. Algunas organizaciones sí saben el coste sus estructuras actuales, pero no saben exactamente cuál debe ser su estructura.

La relación entre la calidad y ineficiencia en una organización puede comparase con la relación entre salud y obesidad en una persona. En el caso de la persona, la obesidad es la causa de los problemas de salud. En el caso de las organizaciones, la ineficiencia es el efecto de los problemas de calidad. La morbilidad causada por los errores diagnósticos, errores de tratamiento, las infecciones inducidos por los propios hospitales, y la falta de la visión del conjunto de los problemas del paciente, consumen recursos y encarecen los costes. Como hay una interrelación entre calidad, rapidez y eficiencia, se pueden “adelgazar” los presupuestos de procesos ineficientes mejorando la seguridad y calidad. Así se dispondrá de más recursos para mejorar la rapidez de los servicios. Por tanto, subyacente al debate sobre la financiación inadecuada de la sanidad, se esconde la falta de “gestión eficaz y eficiente”.

Los problemas de seguridad, calidad, costes y desmotivación del personal, todos ellos, tienen un mismo origen: problemas organizativos fáciles de solucionar si hay voluntad de organizarse mejor. Por ello, es necesario replantear nuestro modelo de gestión de la sanidad. Con problemas de financiación, en el tiempo de crisis, la sanidad pública tendrá más dificultad de seguir permitiendo un descontrol de sus resultados de gestión. Ahora más que nunca la sociedad española requiere un modelo de gestión, y la profesionalización de sus directivos, para sostener su sistema sanitario público muy querido.

Bibliografía

Govindarajan, Rajaram. El desorden sanitario tiene cura. Desde la seguridad del paciente hasta la sostenibilidad del sistema sanitario con la gestión por procesos. Marge Medica Books, Barcelona. Enero 2010.

Govindarajan, Rajaram. “¿Seis Sigma puede aliviar los problemas de financiación de la sanidad española?”. Sedisa s.XXI, Nº 7, 2007.

Kanji, G. Moura, P. Sustaining healthcare excellence through performance measurement. Total Quality Management & Business Excellence, Volume 14, Issue 3 May 2003 , pages 269-289

Crear pdfVer en pdf | Versión para imprimir de este documento Versión imprimir | Enviar la referencia de este documento por email enviar por email