Por José Manuel Ladrón de Guevara

Cuatro semanas fuera del hospital



José Manuel Ladrón de Guevara Director Médico del Hospital Universitario Donostia-Osakidetza, en San Sebastián.

Fue a mediados de noviembre de 2009 cuando recibí una llamada de Susana, de la Oficina de la Dirección General de Osakidetza, proponiéndome participar en el programa HOPE el año siguiente.

Yo no tenía ni idea de qué me estaba hablando. En unos minutos me habló de participar en un programa europeo de intercambio de profesionales y me envió unos documentos y unas referencias en la web. El plazo para solicitar la participación finalizaba muy pronto y era necesario decidirse enseguida. Sonaba chocante: ¡mi hijo Jon iba a pasar una temporada en Viena en un programa ERASMUS y tendría gracia que el padre pasara otra temporada por Europa en un programa HOPE!. Así lo planteé en casa y sólo puso objeciones mi otro hijo, Eduardo, que no estaba dispuesto a compartir su cuarto con ningún extranjero que viniera en ningún intercambio a casa. (Ya le expliqué que la cosa no era así, y que no era necesario)

HOPE es el acrónimo de European Hospital and Healthcare Federation y se trata de una organización internacional sin fines de lucro, creada en 1966. (http://www.hope.be/)

HOPE representa a las asociaciones nacionales de hospitales públicos y privados y los propietarios del hospital, ya sea federaciones de autoridades locales y regionales o los servicios nacionales de salud. Está formado por 32 organizaciones procedentes de 26 Estados miembros de la Unión Europea, más Suiza. Su misión es promover la mejora de la salud de los ciudadanos en toda Europa, el alto nivel de asistencia hospitalaria y para fomentar la eficiencia con la humanidad en la organización y funcionamiento de hospitales y servicios sanitarios.

Son muchas las actividades que promueve HOPE y entre ellas figura un programa de intercambio de profesionales que, entre otros objetivos, busca compartir y profundizar en el conocimiento de las mejores prácticas en alguno de los aspectos relacionados con la gestión de organizaciones sanitarias en el territorio europeo. Para ello normalmente selecciona cada año un tema principal y plantea una serie de objetivos a desarrollar. El tema que selección HOPE para el año 2010 fue ‘Las enfermedades crónicas, un desafío clínico y de gestión’, un tema verdaderamente de actualidad y que vertebra el contenido estratégico del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y de Osakidetza.

Los objetivos que HOPE planteaba desarrollar en la revisión de las enfermedades crónicas eran los siguientes:

• ¿Qué problemas de gestión en el tratamiento de pacientes que sufren de enfermedades crónicas pueden ser identificados en los hospitales nacionales, regionales y locales y en otros proveedores de atención médica? • ¿Cuál es el enfoque de grupos de interés? • Cómo participan los pacientes y familiares en los debates y el establecimiento de nuevas prácticas e iniciativas? • Qué buenas prácticas, garantizando la coordinación de diferentes niveles de atención se pueden identificar? • ¿La asistencia social se tiene en cuenta? • ¿Qué lugar se le da a la tecnología de la información y la telemedicina? Siendo una propuesta de la Dirección General de Osakidetza y una ocasión extraordinaria para conocer in situ cómo abordaban otros países una situación que se constituía en uno de los ejes estratégicos de Osakidetza, no me quedaba sino verificar que era posible dejar el Hospital unas cuantas semanas y tramitar mi solicitud.

De acuerdo con los planes, las semanas de intercambio serían a lo largo del mes de mayo de 2010, y debo agradecer a mi Gerente y a los Subdirectores su disposición a suplir mi labor durante ese período: ¡verdaderamente ponían todo su interés en que me ausentara unas semanas!. Así pues, siendo posible mi participación, no quedaba más que ser aceptado en el programa. Por ser de la frontera, hablo mejor francés que inglés y siempre he querido conocer con detalle el sistema sanitario de nuestros vecinos. Quizá pudieran aceptarme en Francia.

No iba sólo: Osakidetza y el Departamento de Sanidad estimularon la participación y pudimos ir cuatro personas: dos directivos -Carmen Rodríguez, Gerente del Hospital de Gorliz y yo mismo- y dos investigadoras de O+Berri, el Instituto Vasco de Innovación Sanitaria: Nuria Toro y Naiara Artaza. Tramitamos las solicitudes conjuntamente a través de la Coordinadora Nacional HOPE, Asunción Ruiz de la Sierra, del Instituto de Gestión Sanitaria (INGESA), quien en todo momento ha demostrado ser una pieza clave en este complejo entramado y a quien mostramos nuestro agradecimiento todos aquellos que hemos participado en el programa.

Solicité Francia, y me aceptaron, condicionado una prueba de idioma que hice por teléfono la víspera de Navidad.

En unas semanas me comunicaron que el hospital que me habían adjudicado era el Hospital de Le Mans y no quedaba sino preparar la estancia para aprovechar bien el tiempo, y adelantar todos los trabajos posibles en el Hospital para tranquilizar un poco la conciencia.

Unas semanas antes del inicio de la estancia empezamos a plantear el plan de trabajo: los dos primeros días nos encontraríamos en París todos los visitantes extranjeros en Francia; allí tendríamos ocasión de conocer de primera mano el sistema sanitario francés, y las iniciativas puestas en marcha en Francia para abordar el desafío que suponen las enfermedades crónicas. Allí conoceríamos también a nuestros ‘tutores’ en el hospital de destino.

Con ellos nos desplazaríamos a cada hospital, para completar otro programa ya diseñado, a lo largo de cuatro semanas. Unas semanas antes de reunirnos ya teníamos la propuesta del programa (detallado cada día) y podíamos sugerir modificaciones. Finalmente nos volveríamos a reencontrar en París otros dos días, para elaborar un informe final destacando las mejores prácticas observadas con relación a las cuestiones que HOPE planteaba para el proyecto 2010. Y desde allí nos desplazaríamos a Copenhague para presentar a los demás participantes el estado de la cuestión en Francia. Buen plan ¿no?

Y las cosas empezaron a discurrir tal y como estaban planificadas: el día 17 de mayo nos encontramos en el Federación Francesa de Hospitales los 11 visitantes extranjeros fundamentalmente españoles, pero también había provenientes de Grecia, Lituania y Portugal. Fueron dos días muy interesantes asistiendo a un intenso seminario sobre el sistema sanitario francés y sus iniciativas para el abordaje de los problemas de los enfermos crónicos. Al llegar a Le Mans, y tras resolver los detalles el alojamiento (me habían reservado una habitación en un apartamento que ofrecen a empleados interinos) mi ‘tutora’ de prácticas, Mme. Lagrais, me presentó al Equipo de Dirección del Hospital. El recibimiento fue muy cálido y todos me ofrecieron su tiempo para aclararme cualquier detalle que precisara, independientemente de cualquier contenido que tratáramos en las reuniones programadas que figuraban en el programa. Me invitaron asimismo a participar en una reunión regional de la SEDISA francesa, la ADH (Association des Directeurs d’Hôpital du Pays de la Loire) donde tuve ocasión de exponer algunos aspectos relacionados con la gestión de los hospitales en nuestro país. También pude visitar la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, principal financiador del sistema sanitario y comprender sus sistemas organizativos y planes de futuro. El Hospital de Le Mans (http://www.ch-lemans.fr/) es un gran centro que atiende a toda la población de La Sarthe. Dispone prácticamente de todos los servicios de referencia y ofrece unos resultados generales francamente competitivos.

Además de los directivos, el programa contenía muchas reuniones con jefes de servicio, médicos y responsables de enfermería de diferentes áreas. Todos aceptaron voluntariamente atenderme como aprendiz y acompañarme por sus servicios, por sus formas de trabajar, y participar en sus reuniones de trabajo.

El programa no contenía sólo reuniones y visitas dentro del Hospital, sino que habían organizado para mí visitas a otros centros como el ‘François Gallouédec’, un centro dedicado a los cuidados de continuidad y readaptación verdaderamente interesante.

Sería muy ingrato por mi parte no aprovechar estas líneas para agradecer a todos los que me acompañaron su dedicación, el cariño y la profesionalidad con que me atendieron.

Pasaron las semanas en Le Mans y volvimos a Paris para, en dos días, poner en común nuestras experiencias. El trabajo no fue fácil; había tantas cosas que destacar. En general la experiencia había sido muy positiva para la mayor parte, aunque no en todos los casos el trato había sido excelente, como fue en mi caso.

Finalizamos el trabajo y volamos a Copenhague. Allí nos reencontramos con los compañeros que habían estado en otros países y resultó muy agradable. Tuvimos ocasión de compartir informalmente algunas experiencias pero lo importante quedaba para el plenario: a lo largo de dos días presentamos las experiencias que más nos habían llamado la atención en nuestras visitas. El resultado, además de ser muy cuidado y vistoso, era francamente interesante: experiencias muy originales, enfoques audaces y resultados positivos en muchos ámbitos. Ha sido para mí una experiencia francamente interesante.

Lo que puede llamar la atención de un visitante: No pretendo ser exhaustivo en este punto, y sólo rescatar de la memoria aquello que queda más patente, sin necesidad de rascar más. El primer rasgo que me viene a la cabeza es la estructura directiva en los hospitales: Muy profesionalizada, amplia y más alejada de lo cotidiano que nuestros equipos directivos.

Francia es un país en el que las estructuras burocráticas son respetadas y forman parte del orgullo nacional. La administración pública francesa ha cuidado siempre mucho la formación de sus administradores. Son muy prestigiosas sus ‘Escuelas Superiores’ Los directivos provienen todos de la ‘Escuela de Altos Estudios de Salud Pública’. Tras la fase académica, los alumnos desarrollan un periodo de prácticas en los hospitales.

El paso por la escuela crea un espíritu de equipo, o de pertenencia a una elite, reconocida en la sociedad francesa. No hay muchos médicos en la escuela. Si hay enfermeras y enfermeros que se preparan para supervisores o directores de cuidados (cadre o cadre superieur, o directeur de soins). En el organigrama de dirección hay algunas diferencias: no hay directores médicos en el sentido que aquí consideramos y el cuerpo médico actúa, a través de representantes electos, como un órgano asesor de la dirección.

Francia cuida la burocracia y en la base de la burocracia están las normas. Las leyes. Vale la pena hojear el Código de la Salud Pública: 1.346 páginas de normas donde se describen esquemas organizativos, responsabilidades… ¡Allí esta todo! Además está el código de la Seguridad Social… y de esta forma, cualquier iniciativa puesta en marcha: el plan para las enfermedades crónicas, el plan para el Alzheimer, para las enfermedades psquiátricas, para las raras… Es importante el compromiso del poder legislativo: los debates son previos a los acuerdos. Una vez publicado, se respeta por todas las partes. (Ici, vous le savez, on est jacobin!)

El Código de Salud Pública se actualiza, como día hace un momento, por iniciativa parlamentaria, y entre las más recientes modificaciones está la promovida por la Ley HPST (Hôpital, patients, santé et territoires). Esta ley introdujo importantes cambios entre los que se puede destacar la puesta en marcha de polos sanitarios. Son agrupaciones de servicios, de centros, de hospitales… con gran capacidad de autoorganización y de decisión. ¡En un entorno de verdadera competencia! Las relaciones de los polos intrahospitalarios con el hospital, y con la agencia de financiación son muy intensas, y con repercusiones económicas y financieras. No es infrecuente que los hospitales públicos mantengan un alto coeficiente de endeudamiento, quizá por el hecho de no poder alcanzar los niveles de eficiencia de los privados o por no poder seleccionar exclusivamente productos rentables. Es interesante ver las relaciones entre financiadores y proveedores.

En este sentido es muy interesante cómo el financiador estimula la puesta en marcha de planes específicos, por ejemplo en aspectos preventivos, en la auto gestión de las enfermedades crónicas, en la relación con las asociaciones, o en la puesta en marcha de planes innovadores (como planes deportivos en pacientes con dependencias,…)

También resulta muy interesante ver cómo se distribuyen los trabajos: no hay muchos médicos, menos que en nuestros hospitales, pero hay una importante enfermería especializada, los internos asumen una carga laboral importantísima, y todos los profesionales se orientan a desarrollar un trabajo muy adecuado a su nivel profesional. Un anestesista cuenta con la colaboración de varias enfermeras anestesistas y, entre todos, atienden varios quirófanos en un área quirúrgica con un nivel de seguridad adecuado.

Un monitor de gimnasia colabora con un fisioterapeuta en un programa grupal de rehabilitación cardíaca supervisados por un cardiólogo desde su consulta, un equipo de enfermería utiliza auxiliares (aide soignante) obteniendo un alto rendimiento… Todo ello unido a un alto nivel de especialización en muchas profesiones y una intensa labor en equipos multidisciplinares hacen que la eficiencia sea alta.

Hay muchos modelos sanitarios, unos más exitosos que otros, que responden a unos objetivos, a una situación, a una forma de desarrollarse, a la adaptación a todas las circunstancias que van ocurriendo al cabo de los años… No creo que haya unos mejores que otros, posiblemente no tuviera éxito implantar un modelo que funciona en otro lugar, pero resulta muy interesante observarlo in situ, comprenderlo y obtener ideas para mejorar el propio.

Tener la ocasión de salir por Europa y aprender cómo enfocan otros europeos sus problemas (que no son muy diferentes a nuestros problemas) ha sido para mi un privilegio y me considero verdaderamente afortunado por haber podido disfrutarlo.

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