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El hospital ligero de cambrils: un modelo de atención sanitaria integrada.


Ríos Vallés, L; Ibiricu Barro, MA ; Martin Quilez, M; Crespo Palau,C; Agusti Fabre, E

La Atención Primaria de Salud (APS) es la puerta de entrada al sistema sanitario y eje vertebrador del sistema. Para llevar a cabo esta misión, los profesionales de Atención Primaria realizan actividades de prevención y promoción de la salud, de diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y reinserción social. Estas actividades tienen que estar centradas en la comunidad y en el ciudadano desde una perspectiva biopsicosocial. Es obvio que para poder realizar todas las actividades, los profesionales tienen que adquirir las capacidades necesarias, y disponer de los medios necesarios para poder prestar una atención más eficiente. A pesar del incremento de recursos de la APS en los últimos años, asistimos a dos fenómenos que se deberían corregir: por una parte el incremento desproporcionado de la demanda asistencial en Atención Primaria y, por otra la sobreutilización de la atención especializada. A fin de coordinar adecuadamente estos dos niveles de atención y poder regular la demanda, tanto en atención primaria como hospitalaria, se planificó la construcción y puesta en marcha de un nuevo dispositivo que se llamó Hospital Ligero, a fin de que se materializase la idea de poder atender la atención primaria y especializada desde un punto de vista integral, sin llegar a niveles de ingreso hospitalario. La hipótesis que sustenta la experiencia es que puede incrementarse el poder de resolución a cotas elevadas con la creación de unidades integrales de atención. Se construyó, bajo esta filosofía la ampliación del Área Básica de Salud (ABS)de Cambrils en Tarragona. Cambrils es una población eminentemente turística situada en la costa de Tarragona con una población estable de unos 35.000 habitantes que llega a triplicarse en verano. El Área Básica de Cambrils está gestionada por un grupo sanitario público (SAGESSA) con implantación en el sur de Tarragona. El grupo sanitario oferta los tres niveles de atención sanitaria, sobre todo a nivel de la comarca del Baix Camp. El eje de la atención hospitalaria es el Hospital Universitario de Sant Joan de Reus (HUSJR), de 300 camas y con una cartera de servicios de un hospital de referencia, y una implantación reconocida en el territorio. Hace ahora dos años, aprovechando le puesta en marcha del nuevo centro iniciamos la implementación del nuevo modelo de atención sanitaria integrada, centrado en el ciudadano y liderado por la atención primaria, que integrase los servicios de atención urgente, primaria y especializada en un mismo centro.

Objetivos del nuevo modelo Los objetivos del nuevo modelo se basan en una serie de premisas ya conocidas, entre ellas incrementar el nivel de resolución de la Atención Primaria, potenciar las competencias y habilidades de médicos y enfermeras de familia. Pero, a diferencia de otros centros con estructuras similares, la organización del equipo y la atención al ciudadano se ha basado en: • Todos los niveles de atención pivotan sobre el equipo de atención primaria • La atención especializada es el soporte del equipo • Elaboración de circuitos ágiles y bien definidos de atención a los pacientes • Creación de un sistema de información global y compartida.

Para implementar este modelo, el factor humano ha sido la clave del éxito, siendo necesario contar con la motivación e implicación de los profesionales de los diferentes niveles asistenciales, realizar una formación específica y continuada en ciertas habilidades y competencias relativas a la puesta en marcha del modelo y el convencimiento de que todos podíamos ganar en este nuevo proyecto y que, finalmente, el gran beneficiado sería el ciudadano, con una mejora de su atención evitando desplazamientos al ganar en accesibilidad y resolución.

Servicios del Hospital Ligero de Cambrils Planteamos los servicios como un hospital sin camas pero con toda la oferta necesaria para ser autosuficientes en diagnóstico y tratamiento de pacientes con patología médica y cirugía sin ingreso. Así pues, la cartera de servicios del hospital ligero es la siguiente: • Atención Primaria y Salud Comunitaria • Atención especializada • Rehabilitación • Atención urgente • Pruebas diagnósticas • Laboratorio (química seca), radiología, ecografía y mamografía • Salud mental • Atención a la salud sexual y reproductiva • Cirugía Mayor Ambulatoria

Características del modelo El modelo tiene los siguientes factores clave: 1. Basado en el Equipo de Atención Primaria (EAP): Los profesionales del equipo son el eje a través de los cuales se centran todas las atenciones que precise el ciudadano. La atención especializada se define como el soporte que deberá recibir el equipo para llegar a ofrecer un tratamiento integral a la ciudadanía. 2.- Información global: Toda la información del ciudadano está al alcance de los profesionales de los tres niveles, favoreciendo la continuidad de la asistencia y permitiendo la optimización de las pruebas solicitadas, gracias a las nuevas tecnologías de la información que hoy tenemos a nuestro alcance (radiología digital, historia clínica compartida). 3.- Agendas compartidas: Todas las agendas están abiertas y adaptadas a las necesidades de los usuarios y profesionales, siendo compartidas por los diferentes servicios, por lo que mayoritariamente la gestión de las mismas las realizan los profesionales sanitarios, con lo que, de esta manera, se optimizan las consultas y disminuye el absentismo. Es decir, un paciente visitado en el servicio de urgencias puede ser citado para control directamente a su médico de cabecera, o bien al especialista con todas las pruebas solicitadas directamente desde urgencias, sin pasar por admisiones. Se crean diferentes tipos de visita que nosotros hemos llamado “sin paciente”, donde los diferentes profesionales realizan diferentes tareas: • Consultorías: el médico de familia i especialista comentan casos y toman las decisiones oportunas. • Visitas sin paciente: gestión de resultados de pruebas, incapacidad laboral, informes, medicación crónica. • Visitas urgentes intercaladas entre la Cita previa. 4.- Competencias profesionales: Se crean las Unidades de Expertos, lideradas por médicos de familia, que de forma multidisciplinar, dan soporte al resto del equipo en aspectos concretos, y en estrecha colaboración con los especialistas, actualmente están funcionando: • Unidad de Elevado Riesgo Cardiovascular • Unidad de Enfermedad Pulmonar severa • Unidad de fibromialgia • Unidad de Infiltraciones articulares • Unidad de Cirugía menor ambulatoria • Ecografía Todas son llevadas a cabo por médicos de familia dentro de su horario laboral, con procedimientos consensuados de derivación y seguimiento. 5.- Rol de enfermería: El modelo de enfermería del Hospital Ligero de Cambrils está basado en un modelo integral de cuidados que incluye los conceptos de autocuidado, autonomía, derecho de las personas a participar en el proceso de toma de decisiones sobre su salud y reconocimiento de la diversidad de los determinantes de salud. Desarrollando competencias desde la proactividad en la perspectiva de la atención individual, familiar y del conjunto de la población, en función de las necesidades y riesgos, valorando la situación de salud en todas las edades de la vida. La salud pública es el eje fundamental para promover y proteger la salud y prevenir la enfermedad. Desarrollo profesional de la enfermería: 1. Potenciar el uso de las evidencias científicas disponibles en cuidados de enfermería así como generarlas en el caso de su inexistencia realizando, por tanto, una práctica clínica basada en la evidencia. 2. Mejorar la Continuidad asistencial tanto en los diferentes servicios multidisciplinarios del propio Centro como de la Atención Especializada a través de la Historia Clínica Compartida Informatizada y con la elaboración de Informes de Enfermería. 3. Avanzar en la Investigación en Cuidados y en estudios multidisciplinares. 4. Promoción de la cultura de Seguridad Clínica en todos los procesos asistenciales a partir de la prevención de efectos adversos. 5. Adscripción de población por enfermera con libre asignación. 6. Lideraje de enfermería en los Programas de Atención Domiciliaria (ATDOM), Gestión de Casos Complejos, Comunitaria y Promoción y Prevención de la Salud. 7. Potenciación de las competencias de enfermería como profesional de referencia. 8. Promover vínculos entre servicios sanitarios y sociales comunitarios para la atención de las personas con enfermedades complejas y/o situación de fragilidad.

6.- Atención especializada: Es complementaria al Equipo de Atención Primaria y por tanto el papel a nivel del centro es: 1. Predominantemente “ consultora”. 2. Potencia la integración de procesos asistenciales y facilita una mayor resolución de la atención primaria. 3. Elabora protocolos asistenciales consensuados con el EAP. 4. Puede trabajar con un pleno acceso a tecnología (diagnóstica i terapéutica). 5. Adaptada a les necesidades y características de la ABS. 6. Próxima al ciudadano. Para ello es imprescindible contar con especialistas motivados y de prestigio, cosa que hemos conseguido. Se han definido la cartera de servicio de especialidades que forman parte del modelo según:
-  Número de especialidades requeridas según nivel de derivaciones: • Que aborden problemas de salud de alta prevalencia y que no requieran sofisticada tecnología. • Que un elevado porcentaje de patología pueda ser asumida por el médico de familia. Actualmente nuestra Cartera de servicios está compuesta por: • Traumatología i Ortopedia • Oftalmología • Dermatología general y pediátrica • Otorrinolaringología • Salud Mental 7.- Atención urgente: Los objetivos estratégicos de la atención urgente son mejorar la adecuación, el tiempo de espera, favorecer la continuidad asistencial y la longitunalidad. Para ello se han instaurado las siguientes medidas: • Implantación de un sistema de triage a cargo de enfermería. • Reordenación de la demanda: agendas compartidas ABS-Urgencias. • Incorporación de personal propio de urgencias, del ABS y facultativos externos. • Capacidad de disponer de una serie de exploraciones complementarias imprescindibles: – Analítica sanguínea: Hemograma, Bioquímica, Perfil hepático, Troponinas y Gasometría. – Analítica de orina. – RX simple. Ecografía. • Atención Domiciliaria Urgente: equipo móvil para las salidas exteriores. La existencia de una única base de datos entre el EAP y Urgencias comparte y amplia el uso de la información común de los pacientes, permite a los profesionales de las dos áreas el acceso y el conocimiento de la historia clínica del paciente (incluyendo los exámenes complementarios realizados), sea cualesquiera el área en que sea visitado. 8.- Cirugía sin ingreso: Todos los especialistas del Hospital Ligero de Cambrils tienen la posibilidad de efectuar todo tipo de intervención que no requiera ingreso en nuestro centro, evitando así desplazamientos y favoreciendo la continuidad y proximidad al ciudadano. Asi pues se ha determinado, como parte de la cartera de servicios del centro una serie de intervenciones a realizar: • Dermatología: tumoraciones, queloides, biopsias... • Oftalmología: lesiones palpebrales, conjuntivales, cataratas... • Traumatologia: patología de la mano, patología del pie, retirada material osteosíntesis, Hallux valgus. • ORL: drenajes transtimpánicos, biopsias, frenectomía, sinequias nasales, papilomas… • Cirugía mayor ambulatoria: lipomas, abscesos,...

Evaluación del modelo Todo este modelo integrado tiene como objetivo fundamental aproximar los servicios a los ciudadanos, dando una atención sanitaria integral que permita optimizar los recursos disponibles mejorando la eficiencia y calidad de la atención. Hemos evaluado el impacto que ha tenido el modelo del hospital Ligero de Cambrils sobre la influencia en la satisfacción de nuestros usuarios, así como en las derivaciones, tanto a nivel especializado como al servicio de urgencias de nuestro hospital de referencia. Para monitorizar este impacto, definimos un cuadro de mando con indicadores que nos permitieran avaluar si realmente el objetivo prioritario de incrementar el nivel de resolución de la atención primaria se estaba consiguiendo, si bien , a fecha de hoy solo podemos presentar los que hemos evaluado durante el primer año de funcionamiento.

1.- Atención urgente La puesta en marcha del nuevo modelo de urgencias, en junio de 2009, ha supuesto una disminución progresiva de las derivaciones al Hospital de referencia (HUSJR) , pasando de una media de 4,5% a derivar un 2,54 % de media en la actualidad ( grafico 1), con un repunte a partir de marzo y abril del año 2010, debido al aumento del àrea de influencia de nuestro servicio de urgencias y a la atención de casos de mayor complejidad.

Gráfico 1: Urgencias del Hospital Ligero de Cambrils derivadas al HUSJR.

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Fundamentalmente la disminución de las derivaciones ha sido a expensas de la patología traumática y del enfermo crónico descompensado (Insuficiencia cardiaca y EPOC). La puesta en funcionamiento de la radiología simple y la posibilidad de practicar química seca, así como la figura del traumatólogo consultor que evalua la indicación quirúrgica o no de las fracturas y garantiza un seguimiento en menos de 48 horas, son los puntos clave que han contribuido ha este descenso.

En un estudio descriptivo, antes y después, de las fracturas atendidas en las urgencias del Hospital Ligero de Cambrils ( Grafico 2), se objetiva una disminución de la derivación al Hospital de referencia del 52,8%, con diferencias significativas entre los dos años (p=0.002). Además, el 16,6% de las mismas son asumidas posteriormente por el medico de familia, con el soporte del traumatólogo consultor.

Grafico 2: Fracturas derivadas desde el Hospital Ligero al HUSJR

Además, para evitar el sesgo que puede suponer el acceso espontáneo de usuarios de Cambrils a las urgencias del Hospital de referencia (HUSJR), sin pasar por nuestro centro, hemos evaluado el porcentaje de urgencias que se atendien en el HUSJR procedentes de Cambrils, y se confirma una disminución del mismo, como se objetiva en la grafica 3, habiendo pasado de un 5,8% de media anual ,antes de nuestro modelo, a un 4,2% en la actualidad, que confirma que cada vez mas usuarios utilizan nuestro servicio de urgencias. (Gráfico 3)

Grafico 3.- Urgencias de procedencia CAMBRILS atendidos en HUSJR (derivados y espontáneos). Grafica 3

En la grafica se objetiva la disminución mantenida de los usuarios de Cambrils atendidos en el HUSJR, si bien el pico del mes de febrero- marzo que corresponde a la epidemia gripal, no se produjo en el año 2010.

2.- Derivaciones a la Atención especializada

Si bien la proximidad de los especialistas a la atención primária i las agendas compartidas, donde un médico de familia puede citar directamente en la agenda del especialista podía incitar a una mayor derivación, el hecho de tener un papel fundamentalmente consultor ha sido determinante en la contención, y en algunos casos disminución de las derivaciones desde la atención primaria. Hemos evaluado tanto el número de derivaciones de nuestro centro, como la comparativa con las otras áreas básicas de salud de nuestro grupo, donde se pone de manifiesto un descenso en las primeras visitas de procedencia Cambrils. ( grafico 3)

Grafico 4: Primeras visitas especialistas HUSJR por ABS de origen

En el grafico de aprecia como nuestro centro, desde la puesta en marcha del nuevo modelo, y en comparación con el resto de centros de salud de nuestro ámbito, es el que ha descendido el numero de derivaciones a las consultas de especialistas , primero de forma brusca durante el primer año de funcionamiento, pasando de 5.684 derivaciones en 2009 a 5.045 en 2010, siendo la prevision para finales del 2001 de 4.554 derivaciones, aun teniendo una media anual de crecimiento poblacional de 850 usuarios/ año. El gran incremento durante los años 2008 y 2009 se debe fundamentalmente a un incremento del registro, y no a la derivación real.

Conclusiones Si bien todavía nos queda mucho trabajo por hacer y poder evaluar resultados de salud a mas largo plazo, creemos que estamos en la línea adecuada y trabajando con un modelo que puede seguir incrementando la resolución de la Atención primaria de salud, sobre todo en estos momentos de dificultades económicas en que tan importante es hacer un uso racional de los recursos y potenciar el papel de la atención primaria dentro de nuestro sistema sanitario. Además, parece ser que nuestro modelo esta teniendo una gran aceptación entre los profesionales implicados, tanto del nivel especializado como de los miembros del EAP, pues así lo manifiestan ellos mismos y lo demuestran con su gran implicación en el mismo.

Bibliografia

1.- Garcia Olmos L. Nuevas formas de relación entre medicos generales y especialistas.Salud 2000.2008;(119):17-9.

2.- Gervas J, Pané Mena O, Sicras mainar A, Seminario innovación en Atención Primária 2006. Capacidad de respuesta de la atención primária y buena reputación profesinal, algo mas que buen trabajo clínico. Med Clin (BARC) 2007;128 (14): 540-4.

3.- Peiro S. La derivación especializada como problema y como síntoma.Gestión clínica Sanit. 2008; 10(3):84-8.

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