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La gestión sanitaria de la cronicidad dentro del modelo biopsicosocial: lo que se sabe de sobra, se debe poner en marcha


Por: Dolors Colom Masfret

Datos del autor: Directora Académica del Posgrado “Trabajo Social Sanitario”. Estudios de Ciencias de la Salud del Instituto Internacional de Posgrado de la (UOC) Universitat Oberta de Catalunya. Revista Agathos, Atención Sociosanitaria y Bienestar. Institut de Serveis Sanitaris i Socials (ISSIS). Correo –e < dolors.colom@revista-agathos.net >

Resumen El «modelo biopsicosocial» aplicado en todas sus consecuencias, ello es con profesionales de la medicina, de la enfermería y del trabajo social sanitario, cada uno en su rol y competencia, supone una manera de optimizar los recursos humanos e institucionales. El artículo apunta a la frecuencia de las repeticiones encontradas en textos científicos sobre lo que se debe hacer o prevenir y a la vez, la frecuente falta de acción correcta.

Palabras clave: Modelo biopsicosocial y cronicidad, Gestión de Caso, Gestión del Cuidado. Innovación y cronicidad.

Breve reseña del modelo psicosocial

Desde finales del siglo XIX se tienen amplias referencias bibliográficas , , sobre profesionales que promovieron acciones para impulsar un nuevo modelo asistencial que integraba a la acción médica con el entonces llamado trabajo social médico, hoy trabajo social sanitario. De manera muy esquemática los principios filosóficos de este nuevo modelo asistencial defendían, además de la obvia atención a la dolencia , su contextualización en la persona que la sufría, en su entorno familiar y en su medioambiente, estimando que todas estas dimensiones influían de manera directa en la recuperación de la persona, en el mantenimiento de la salud. Sin embargo, no fue hasta 1977 que George Engel, lo bautizó como «Modelo biopsicosocial».

El «Modelo biopsicosocial» es más que la suma del «Modelo médico» y del «Modelo social». Puede afirmarse, como antaño señaló el Dr. Richard C. Cabot al hablar de los servicios médicos y de los servicios de trabajo social sanitario, es el resultado de su unión química . Una nueva mirada y una nueva fórmula de trabajo que integra lo bio y lo psicosocial. Por ello el «Modelo biopsicosocial» se hace efectivo, en su versión más sencilla, con la intervención simultánea, y a partir de sus propios diagnósticos, de profesionales de la medicina, de la enfermería y del trabajo social sanitario. Es preciso señalar que éste último, como la medicina y la enfermería, cuanta con sus propios procedimientos y protocolos, aplica teorías y conocimientos de la disciplina. Hoy el trabajo social sanitario no puede seguir viéndose como un agente ejecutor de solicitudes de recursos.

Sin miedo a errar en la afirmación: el pilar que hasta ahora le ha fallado al «Modelo biopsicosocial» es el del trabajo social sanitario, sobre todo por el gran desconocimiento que las gerencias tienen del rol de dicho servicio dentro del sistema sanitario y del gran apoyo que la información disponible en dichos servicios puede suponer a la gestión general.

No se trata de sanitarizar lo social ni de socializar lo sanitario, se trata de ver la interrelación de lo sanitario y lo social. Y viceversa, además de promover programas cuyo esquema de intervención incluya los tres pilares, el médico, el de enfermería y el psicosocial. El de la planificación del alta sanitaria es un buen ejemplo.

Cada modelo, el biomédico y el psicosocial, cuenta con sus defensores y sus detractores pero ello es más una defensa ideológica que científica pues no se encuentran investigaciones (al menos quien escribe no las ha podido encontrar) que comparen la eficacia y la eficiencia de ambos modelos y del uno frente al otro. Sí que es más fácil encontrar artículos sobre investigaciones en las que se pone de relieve que el modelo biopsicosocial, al ser integrador, al evaluar más dimensiones vinculadas a la sensación, al trabajar en la interioridad de la persona, reduce el uso de recursos humanos y materiales, optimiza el sistema sanitario y, extrapolando, se puede decir que optimiza también el sistema de servicios sociales.

Por ejemplo, en 1994, en el análisis de la información disponible en el servicio de trabajo social sanitario del Hospital General de Manresa con relación a las solicitudes de ayuda a domicilio a los servicios sociales, se vio que mientras el hospital objeto de estudio había realizado seis solicitudes, el otro hospital de la ciudad, dentro del mismo año, respondiendo al mismo tipo del hospital, había realizado 28 solicitudes. Cabe decir que el servicio de trabajo social sanitario del Hospital General de Manresa, gestionaba y lideraba el programa de la planificación del alta hospitalaria. El «Modelo biopsicosocial» era un hecho tangible. La evaluación continua puso de relieve que dicho modelo optimizaba el propio vivir de las personas y sus familias devolviéndoles la máxima autonomía. Sin embargo desde entonces ha llovido mucho.

Es un hecho que los últimos años, el modelo sanitario asumido por los sistemas sanitarios modernos, al menos en el deseo, es el «Biopsicosocial». Sin embargo, también es un hecho frecuente que la observación minuciosa del día a día juega malas pasadas a la retórica dando gran relieve a actitudes claramente vinculadas al «Modelo biomédico».

Situados en cualquier establecimiento sanitario, sea hospital, centro sociosanitario, centro de atención primaria, basta con ver los recursos humanos de los servicios de trabajo social sanitario, agentes imprescindibles en el modelo biopsicosocial, basta con ver el catálogo de servicios y prestaciones y la cartera de servicios de dichos servicios de trabajo social sanitario (si lo han elaborado), siguiendo el esquema de la Ley de Cohesión y Calidad, para evidenciar que la realidad habita en la precariedad de ese tercer pilar del modelo. El modelo no admite que médicos, enfermeras, auxiliares de clínica pretendan asumir el rol de atención a lo psicosocial, su responsabilidad es otra, como no sirve que los trabajadores sociales sanitarios pretendan asumir el rol de atención a lo médico o a lo de la enfermería. Si no vale en una dirección tampoco vale en la otra.

La gestión sanitaria de la cronicidad y el modelo biopsicosocial: más amor que conveniencia

Cualquier modelo de gestión sanitaria orientado a la atención del enfermo crónico, más allá de las fórmulas de financiación, y asumiendo en primera instancia que éstas son claves para permitir el desarrollo de todo lo demás, debe evaluar por una parte qué acciones concretas, medibles, se están dando para satisfacer la filosofía asistencial de «Modelo biopsicosocial». Es fácil que aflore la necesidad de desarrollar procedimientos generales y protocolos específicos que integren las tres disciplinas básicas para así, satisfacer los patrones del modelo biopsicosocial.

Con seguridad los profesionales deberán redefinir el esquema asistencial. Esta redefinición, casi siempre conlleva innovación. Una innovación que muchas veces se apoya en el sentido común y práctico de alguien que no está sujeto a corsés. Valga de ejemplo la anécdota que cuenta Charles Handy en La edad de la sinrazón, cuando Eisenhower presidió la Universidad de Columbia en Nueva York (entre los años 1948 y 1953, justo antes de su elección como presidente de los Estados Unidos en 1953), resulta que el Consejo de la Universidad le instó a hacer uso de su autoridad para prohibir que los estudiantes pisaran el césped del campus. Eisenhower preguntó en voz alta por qué los estudiantes caminaban sobre el césped. Y alguien respondió que desde la entrada principal era el camino más corto para llegar al edificio central. La respuesta de Eisenhower fue sencilla: «Si éste es el camino habitual de los estudiantes porque es el más corto, tracen un camino pavimentado sobre el césped».

La pregunta obligada es ¿cuántos en su lugar no hubieran empezado una retahíla de acciones encaminadas a perseguir y castigar a aquellos estudiantes que pisaran el césped? Pero Eisenhower supo analizar el hecho.

La gestión sanitaria de la cronicidad es analizar e interpretar la información disponible, para que la organización responda sobre todo con programas que consideren cómo las personas con enfermedades crónicas, sus familias se desenvuelven en su día a día, se trata, básicamente de identificar nuevos patrones de comportamiento y utilización de servicios para poder incidir siempre en el incremento de la autonomía, en la ganancia de confianza y credibilidad en el sistema que debe poder responder cuando se necesita. Es preciso conocer al patrón biopsicosocial de las personas.

Hoy se dispone de suficiente información para elaborar dicho ejercicio de análisis que permita ir generando ajustes de mejora asistencial, una mejora que debe medirse periódicamente para poder asumirla como tal. La gestión sanitaria de la cronicidad se nutre del análisis de la realidad, la que detectan los profesionales asistenciales, y de una correcta interpretación de ella, sabiendo que un error en este plano puede generar mucho despilfarro y malestar. Un ejemplo conocido por todos y que ilustra con nitidez dicha hipótesis preliminar, arranca con la aprobación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Se sabía que eran personas en su mayoría con enfermedades crónicas. Pero entonces ya se pasó por encima de los servicios sanitarios, concretamente de los servicios de trabajo social sanitario, y desde los servicios sociales se afrontó la atención a la población dependiente como si fuera una realidad emergente y nunca antes abordada ni indentificada. Todavía resuenan las palabras de la entonces Vicepresidenta Primera del Gobierno, María Teresa Fernández de la Vega y del Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales, Jesús Caldera, cuando dijo ella: «Ningún mayor solo y ninguna persona con discapacidad sola. Queremos desterrar de nuestra sociedad las noticias de mayores que viven y mueren solos, y queremos que todas aquellas personas que ven mermadas sus posibilidades de realización personal y profesional por estar fundamentalmente dedicadas a estos familiares puedan, si así lo desean, hacer otras cosas».

Hoy casi siete años después, sobran los comentarios, pero las facturas pagadas para el despliegue de equipos tecnológicos, sistemas de información y recursos humanos, en algún lugar deben descansar. No se quiso aprovechar el potencial del sistema sanitario en la gestión de dicha información ni la información disponible. Daba literalmente pena, ver las montañas de evaluaciones en papel sobre las mesas de las secretarias que iban registrando la información, muchas veces con la duda de si aquel era el programa definitivo. No es momento de hacer memoria pero los miles de millones invertidos no se han transformado en servicios para la «autonomía personal». Quienes pensaron en el negocio de la dependencia y no en el servicio, en la ayuda que suponía para las personas y sus familias, se rasgan las vestiduras al comprobar que sus cálculos no contaban con variables muy evidentes, pero esa es otra música.

Quizás para el sistema de servicios sociales fuera nuevo, pero no lo era para el sistema de servicios sanitarios. Fue craso el error de dejar fuera a los servicios de trabajo social sanitario de atención especializada y de atención primaria, los cuales llevaban desde mediados de los ochenta poniendo sobre la mesa de gerencias, regidores, políticos en general, las necesidades de esta población que iba en aumento y que cada vez estaba más desprovista de apoyos. El «Programa Vida als Anys» de atención sociosanitaria en Cataluña fue una buena respuesta a esa realidad. Luego llegaron otros Programas de Atención Sociosanitaria, por ejemplo el PALET en Valencia, el PASOS en Galicia, y otros.

Desde los servicios sanitarios se llevaba años liderando algunos programas específicos para este tipo de población que sobre todo padecía enfermedades crónicas y enfermedades degenerativas que les provocaban deficiencias y discapacidades. Todas estas personas estaban identificadas y eran atendidas, como mínimo, en los centros de salud de atención primaria. Por definición todas ellas contaban con médico de cabecera, por tanto, hubiera sido sensato aprovechar las intervenciones de los profesionales asistenciales en dichos centros de salud, dotarlos de recursos humanos para ampliar la valoración sistemática mediante screenings de trabajo social sanitario, ante la presencia de criterios de riesgo y evitar así, a las personas el peregrinaje de un ámbito al otro en busca de la papeleta. Faltaba mucho por hacer, no cabe duda, pero fue calamitoso y económicamente reprobable, repetir mucho de lo que estaba hecho.

A ese solapamiento que se da entre personas con enfermedades crónicas y personas con dependencia se refiere un artículo reciente publicado a primeros de junio por Carrillo. Se preguntaba «¿Cuantos españoles combinan cronicidad y dependencia?» Los resultados arrojan un solapamiento importante de la cronicidad y la dependencia, así por una parte el 96,16% de las personas con dependencia presenta una cronicidad moderada. Cabe señalar que las personas con enfermedades crónicas están claramente identificadas en los sistemas de información sanitarios, mientras que las de la dependencia se van identificando a medida que ellas mismas piden la valoración. No se puede dejar de lado que la valoración par ala dependencia la pide la persona, no es un reconocimiento sistemático. Así mientras la condición de persona con enfermedad crónica no cuesta más que la visita al médico de cabecera que cubre sus registros en el sistema de información sanitario, el SIAP o el CMBD, la condición de persona dependiente, aunque la dependencia sea una evidencia para todos, implica toda una batería de escalas, que dicho sea de paso, para una primera criba, se las podría auto administrar la propia persona sola, o con ayuda de alguien de la familia.

Algo parecido se puede decir con la creación de la figura de la Enfermera de Enlace. Un figura totalmente gratuita e innecesaria cuando la enfermería de la atención especializada y la de atención primaria se coordinan desde el primer día en que la persona con enfermedad crónica entra en contacto con una o con otra, y si, a la vez, desde el servicio de trabajo social sanitario de primaria o de especializada, se aplican programas de intervención sistemática sobre este tipo de población. La intervención biopsicosocial en las personas con enfermedad crónica, con sus familias, va más allá de unos pasos para gestionar o tramitar uno u otro servicio de apoyo. Y siendo cierto que ya hace más de diez años que esta figura está presente en el sistema sanitario, también lo es que sigue resultando una figura «extra» pues los profesionales de la asistencia directa sienten como esta figura se solapa con sus funciones básicas, como repite o repasa lo que otro ha trabajado. La enfermera de enlace como Gestora de todos los cuidados, como controladora de todas las personas de una zona que están siguiendo algún tratamiento, tiene cierto sentido, pero es un buen momento para señalar que muchas veces se confunde la «Gestión del Caso» con la «Gestión de Cuidado».

La innovación para la atención a la cronicidad debe facilitar el día a día de las personas con enfermedades crónicas y a sus familias, debe promover desde la atención primaria sanitaria la verdadera Gestión del Caso cuyo servicio responsable, por su propia naturaleza y función es el Servicio de Trabajo Social Sanitario. ,

La Gestión del Caso exige previamente la elaboración del diagnóstico social sanitario, centro de gravedad de cualquier procedimiento o protocolo del trabajo social sanitario. Una confusión frecuente estos últimos años es la que denomina «Gestión del Caso» a la «Gestión del Cuidado».

Lejos de caer en una argumentación ideológica o gremialista, se trata de entender el rol histórico del trabajo social sanitario y asumirlo como ese tercer pilar de lo psicosocial que implica el «Modelo biopsicosocial».

La Gestión del Caso es mucho más amplia e incluye, además, del mismo cuidado, el conocimiento de cómo la enfermedad afecta a la familia en general, a lo laboral, a las relaciones entre los miembros de la familia, a las relaciones sociales, a la educación de los pequeños y adolescentes, a la convivencia conyugal, a los apoyos informales directos e indirectos, a la pérdida de competencias y estatus social, a la evaluación posterior de cómo los servicios han contribuido a recuperar el bienestar, etcétera. La Gestión del Caso no puede verse sobre el terreno, allá donde lo discursivo adquiere forma, como la simple unión de problemas de las personas con la tramitación de ingreso a recursos que se suponen van a cubrir necesidades. A modo de curiosidad: Ideas y frases sobre la gestión sanitaria de la cronicidad, cristalizadas en tópicos Cuando se realiza una revisión bibliográfica sobre la cronicidad, o sobre el enfermo crónico, lo que ha ocurrido para la escritura de este artículo, por mínima que ésta sea, no importa la época que se tome, sobre todo desde mediados del siglo XX, enseguida se pone de manifiesto la repetición de ideas.

Así destacan los riesgos que se avecinan y un corolario de propuestas, de acciones a desarrollar, si se quiere evitar que se cumplan los peores pronósticos, siempre catastróficos para la economía y la sostenibilidad del sistema sanitario. La mayoría de artículos, ponencias, conferencias, apuntan a criterios a considerar, proponen programas que cabría implementar, señalan las variables de carácter médico y social para prevenir el colapso de los establecimientos, etcétera.

Uno enseguida cae en la cuenta de que la mayoría de las consideraciones son meras repeticiones de otras anteriores, no aportan nada nuevo, a quienes tienen más experiencia, simplemente se patentiza que se limitan a reescribir, quizás con otras palabras, lo escrito en otros espacios y momentos, pero al fin y al cabo, no se pasa de la mera reproducción. Otro aspecto que también llama la atención es el acuerdo sobre los pasos a seguir entre los agentes, sean profesionales de la gestión, de la dirección o de la asistencia. Así, la mayoría de las propuestas, con el tiempo, cristalizan en tópicos que parecen, especialmente destinados a llenar páginas de literatura científica, informes oficiales o institucionales, más que a movilizar los recursos humanos sobre el terreno, a «hacerle la manicura al tigre» y asumir las responsabilidades propias en las intervenciones, validando periódicamente los resultados en materia de bienestar y salud de las acciones llevadas a cabo. Resulta algo desconcertante ver a los profesionales asistenciales reivindicar la coordinación cuando la coordinación depende exclusivamente de ellos. ¿Quieren coordinarse? ¡Pues coordínense, nadie se lo impide!

A modo de ejemplo, algunas de estas argumentaciones a las que se hace referencia, son: «La cronicidad supone un gran reto para el sistema sanitario de los próximos años», «El sistema sanitario del futuro debe afrontar la atención a la cronicidad con fórmulas diferentes a las actuales», «La atención a las personas con enfermedades crónicas ocupa un alto porcentaje de la actividad sanitaria de agudos», «Muchos hospitales están ocupados por personas con enfermedades crónicas y no con enfermedades agudas», «El progresivo envejecimiento de la población obliga a revisar la futura atención a la cronicidad», «La atención a la cronicidad y la sostenibilidad del sistema sanitario señalan la necesidad de promover la coordinación entre los sistemas sanitario y el de servicios sociales», «La Medicina hospitalaria se centra en la atención a los enfermos agudos pero muchas camas están ocupadas por enfermos crónicos», «El incremento de la esperanza de vida lleva a un incremento de las personas con enfermedades crónicas», «las familias se convierten en grandes prestadoras de servicios de las personas con enfermedades crónicas» Etcétera.

Bien ¿Y? Adrede, para validar las afirmaciones anteriores, se evitan citas bibliográficas de autores individuales pues la lista sería infinita e injusta con los citados al darles un protagonismo que comparten con la mayoría, hasta con quien escribe. Así, se citan como ejemplo algunos informes y documentos oficiales de los últimos años:

- Programa de atención a las personas mayores (1999).
- 1ª Conferencia de Prevención y Promoción de la Salud en la Práctica Clínica en España. Prevención de la dependencia en las personas mayores (2007).
- Marco estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012. concretamente la estrategia 15.
- Las personas mayores en España (2008).
- La Declaración de Sevilla para la atención a pacientes con enfermedades crónicas (2011).
- Otros.

El análisis pormenorizado de los textos pone de relieve que lo que falta es la acción, es encontrar equipos directivos, equipos asistenciales, establecimientos sanitarios, áreas sanitarias que asuman los textos y los conviertan en programas de intervención que permitan evidenciar que los servicios médicos, de enfermería, de trabajo social sanitario, prestados cada uno manteniendo su rol y todos ellos compartiendo los mismos objetivos terapéuticos y preventivos, han servido, están sirviendo para mejorar realmente el bienestar, la salud de las personas con enfermedades crónicas.

Sube los colores el círculo vicioso de la repetición constante en la que parece haber caído. Se repite constantemente. Se habla de lo que ocurre, de lo que es preciso solventar y afrontar, pero la acción parece vetada. Quien desconoce la historia de su profesión, de dónde vienen sus responsabilidades, porque se le reconocen unas competencias y no otras, se ve obligado a repetir errores que sus antecesores cometieron y solventaron.

Existe numerosa bibliografía que pone de manifiesto lo que fueron las primeras experiencias de atención al enfermo crónico, no sólo en España, en otros países desarrollados. Se pueden leer las primeras dificultades. Los puntos fuertes. Cabe aprovechar la numerosa literatura especializada para evitar creer que cabe inventar lo inventado. Para acabar valga el siguiente texto para reflexionar: «Cuando las Ciencias Médicas conquistaron las enfermedades agudas se dio una tasa de supervivencia mucho mayor [...] era probable que estas personas se convirtieran en víctimas de las enfermedades crónicas. […] Cuando se recorre la literatura médica y social sobre el problema de los enfermos crónicos, uno se sorprende por el uso frecuente de los términos "suponemos", "podríamos", "queremos", lo que sugiere la inmensidad de nuestra ignorancia y la frustración que sentimos frente a esta ignorancia cuando deseamos la acción. […] Ahora surge el problema –el cuidado de los enfermos crónicos –, lo que obliga a la integración y la cooperación de estos campos... […] Por fin, el paciente se convierte en una personalidad y no sólo en un caso de corazón, o un caso de pensiones, o un indigente. […]La naturaleza del problema es tal que un enfoque orgánico es necesario, pero los trabajadores sociales (sanitarios) saben muy bien que es necesario el examen de la situación global del paciente, de sus finanzas, de su trabajo, de su casa, de su enfermedad, y de su futuro. […] El paciente es una parte de una familia, y la familia es parte de una comunidad, y en la comunidad, los servicios existentes deben coordinarse con el fin de que la acción resulte parcialmente eficaz. […]Una cita de una bien conocida autoridad en la enfermedad crónica nos da una idea de la caótica situación actual: Las instalaciones existentes para el cuidado de los enfermos crónicos presentan una imagen muy confusa. Pacientes en casa que deberían estar en los hospitales.

Pacientes en hogares para las personas mayores que no están preparados para atender a sus necesidades. Pacientes en hogares de convalecencia ocupando camas necesarias para otro fin... Hay una confusión caótica de los pacientes y de las instituciones. Los pacientes luchan por encontrar un refugio donde sea, las instituciones los admiten a regañadientes y asumen que no les proporcionan el cuidado que necesitan. Es una escena de gran desorden. […] Cada uno de ellos acepta a regañadientes la carga de los enfermos crónicos, e intenta transferir la responsabilidad a otra agencia que no está mejor preparada para la tarea. Para poner orden en este caos parece necesario desarrollar una logística de la atención de los enfermos crónicos... […]Hasta ese momento hemos sido incapaces de establecer un sistema de prioridades en el orden de la acción».

El texto extraído de la conferencia de Anderson «Resources for care of the chronically ill: nature and need» impartida en 1946 parece escrito ayer. Pero casi cincuenta años antes, en 1897 Jane Addams (trabajadora social y Premio Nobel de la paz en 1931), en una de sus conferencias, señaló la importancia de las unidades de convalecencia para que los enfermos mentales fueran desinstitucionalizados de manera progresiva evitando así el shock de las familias y de ellos mismos cuando dejaban el hospital.

A modo de conclusión

Este texto de Anderson es buen ejemplo de la importancia que adquiere para las profesiones, para su evolución, la generación de conocimiento y la acción, la transformación de este conocimiento en servicios que lleguen a las personas, a sus familias. Es un ejemplo de que en este caso, mirar atrás no convierte al que mira en estatua de sal.

La mayoría de los profesionales del sistema sanitario, sea cual sea su estatus, se podrán vincular a las palabras de Anderson. Parecería que lo siguiente debería ser pasar a la acción, a la planificación de intervenciones para garantizar la promoción de bienestar, la promoción de salud.

Los profesionales, deben ver que está en su mano proponer determinados cambios, determinadas innovaciones, y deben poder proponerlo a las gerencias. Las TIC permiten escribir al presidente de los Estados Unidos , hoy los profesionales asistenciales, los que evalúan sus resultados desde la modestia, los que tienen propuestas de mejora deben poder escribir a la gerencia de su establecimiento, a la consejería, al ministerio para que su voz se escuche. Una cosa es la jerarquía y el organigrama, otra el conocimiento y el protagonismo en la mejora del sistema.

La gestión de la cronicidad dentro del modelo biopsicosocial implica ampliar las caras del poliedro asistencial, gestor, promotor de buenas prácticas en beneficio de las personas que padecen enfermedades crónicas, de sus familias. Implica también disponer de un sistema sanitario permeable y poroso que permita ver e interpretar las tendencias.

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