ARTÍCULOS

Por Alejandro López del Val y Carlos Alberto Arenas Díaz

Los actores del Sistema Nacional de Salud en España



Autores: Alejandro López del Val. Carlos Alberto Arenas Díaz. Médicos Especialistas en Salud Pública y Medicina Preventiva. Expertos en Gestión Sanitaria

Correspondencia: alopezdelval@gmail.com

Este artículo es un refundido, mejora y ampliación de una serie de artículos publicados en el blog “LdV Health Systems: Conversaciones Sanitarias de Alejandro López del Val”(1) en los que se analizan a los llamados “Actores del Sistema”. Esta acepción tiene su base en el libro “Gestión Sanitaria: Innovaciones y desafíos”, concretamente en la tabla 5-1 de la página 70, con el título “Confluencia y conflicto de intereses entre los agentes del sistema sanitario público” (2).

Esta tabla, que reproducimos por ingeniosa, muestra una doble entrada sobre lo que espera de los demás cada uno de los seis actores del sistema:

- Pacientes.
- Profesionales.
- Instituciones productoras (provisores, hospitales, atención primaria, gerencia)
- Agencias compradoras (servicios regionales de salud) entes intermedios entre el productor y el financiador, que hacen efectivas las políticas de aseguramiento.
- Financiadores / Aseguradores (Departamentos y Consejerías, Estado).
- Contribuyente.

Analizando los intereses que tiene cada actor, comprobamos que muchos de ellos son contrapuestos. Estos conflictos entre los “Actores” vuelven a estar de actualidad, pues con la penuria económica siempre se recrudecen los problemas y carencias, ya que tenemos un sector público dimensionado principalmente por criterios políticos en el tiempo que había dinero en caja, encontrando ahora unos gastos fijos que superan los ingresos. Con este sombrío panorama, comienzo el primero de los análisis con elementos críticamente constructivos sobre cada uno de los actores, su problemática, sus disfunciones y sus responsabilidades.

1. EL CONTRIBUYENTE Parece que este actor en nuestro Sistema Nacional de Salud no tiene más valor que el de abonar anualmente su correspondiente IRPF y emitir un voto cada 4 años.

Recordemos que cada ciudadano, de media, contribuimos al sistema con 1.211 euros anuales (año 2012), lo que supone un decremento del 6% respecto al año anterior. Sin embargo, entre 2002 y 2009 el incremento per cápita fue del 39% (3). Actualmente la financiación per cápita del modelo Muface está en torno a los 900 euros, ofreciendo por Ley los mismos servicios.

En datos macroeconómicos, el gasto sanitario público total en el año 2002 supuso 34.800 millones de euros y en el 2009 de 59.000 millones de euros. Actualmente el déficit sanitario estimado está alrededor de 15.000 millones de euros (4).

En el perfil del contribuyente, y aunque no son ciudadanos individuales contribuyentes, consideramos relevante hablar de las Asociaciones (de consumidores, de pacientes, vecinales, etc.).

El discurso común de estas asociaciones, bastante activas y reivindicativas, ha sido aumentar en cantidad los servicios públicos. Por el contrario, en sus actividades se echa de menos la realización de acciones que promuevan el uso racional del Sistema o actividades de Educación para la Salud. En este sentido la prevención y la promoción de la salud todavía no tienen un papel global, con resultados mediocres en cuanto a modificar hábitos nocivos de vida.

Estas asociaciones tienen un amplio eco en los medios de comunicación, por lo que durante estos años los diferentes gobiernos han intentado complacerlas para evitar las reclamaciones en los mismos. La presión mediática y social no tolera el fallo ni la demora. Sin embargo, ni el Contribuyente ni las Asociaciones exigen responsabilidades sobre la gestión del dinero público conformándose con el “cuanto más mejor” pero siempre con los adjetivos de gratuito y de calidad.

Bien es cierto que estas reclamación han sido alentadas por todo tipo de organizaciones, sindicales, sociales y por la propia política. Y por supuesto por los medios de comunicación, utilizados la mayoría de las veces como altavoz de las reivindicaciones sin buscar un contraste o balanceo en las noticias. Parece que el “estado de bienestar” que conocemos se tambalea, pero es una oportunidad de pasar a la “sociedad del bienestar”, en la que la diferencia más importante es la implicación de todos sus miembros en todas las facetas de la prestación de servicios, no exclusivamente en la reivindicación.

Durante estos años, políticamente se vendían como grandes logros, por ejemplo, los aumentos en la masa salarial de los trabajadores públicos, los incrementos de plantillas de personal sanitario o la construcción o renovación de grandes infraestructuras sanitarias y ahora hay que equiparlas y mantenerlas.

2. EL PACIENTE

En España la esperanza de vida es de 77,8 años en varones y 84,1 en mujeres. Sin embargo la esperanza de vida útil es de 63,2 años en varones y 62,9 en mujeres. Tenemos una esperanza de vida útil en el promedio de la UE, pero vivimos más, luego podemos esperar que las tasas de dependencia sean mayores en España. Cada día más viejos y con más patologías crónicas y oncológicas.

Somos más “pacientes” que en otros lugares. No solamente por la paciencia y conformismo con las listas de espera y demoras, sino que la demanda nacional es muy superior a nuestro entorno (por ejemplo la media de visitas en España es de 7,5 frente a la media de la UE-15 de 5,7) (5).

Nos falta adquirir una mayor conciencia sobre el uso que hacemos del sistema, algo aplicable a pacientes y contribuyentes (6):

- Acudimos al médico un 40% más que el promedio de la UE-15.
- Entre un 30 y un 80% de las visitas de urgencias podrían evitarse.
- El gasto farmacéutico per cápita es un 40% superior en España que en Bélgica, Dinamarca o Reino Unido, como ejemplo.

Evidentemente hay una sobreutilización de los recursos, basado en tres pilares fundamentales.

1. El primero es la falta de penalizaciones para quien usa indebidamente el sistema, no teniendo la responsabilidad íntima para reconocer que mi sobreuso puede provocar que quien verdaderamente lo necesite tenga que esperar. Es la sensación, totalmente infundada, del sistema gratuito. 2. Por otro lado el propio sistema favorece la sobrefrecuentación. Las ineficiencias hacen que haya que repetir consultas, pruebas, estancias hospitalarias, uso masivo de las urgencias hospitalarias y una sobreutilización de los medios diagnósticos y terapéuticos. 3. Ha sido frecuente la política incrementalista en actividad de los servicios médicos para conseguir ganancias de recursos humanos y tecnológicos. En este sentido, una Atención Primaria más eficaz permitiría evitar la llegada de pacientes al hospital, especialmente a su servicio de urgencias. Necesitamos conciencia y educación ciudadana, aunque esta dará sus frutos a medio plazo, y pensamos que su eficacia será dudosa si no hay medidas más contundentes.

- Elementos como la información ciudadana mediante las llamadas “facturas sombra”, se han ensayado en varias Comunidades Autónomas; generan más gasto administrativo y no producen ningún resultado en la frecuentación.
- Copago directo; es difícil de ejecutar, generando otra vez nuevos procedimientos administrativos, más burocracia y más recursos, por lo que tampoco es una vía excesivamente óptima.
- Aportación directa en farmacia, se ha modificado hace muy poco y se describe más adelante.
- Copagos indirectos sí, pero cuando los Sistemas de Información y los identificadores comunes existan. Y además de indirectos serían inversos, esto es, para quien menos o mejor utilice los servicios mediante desgravaciones en lugar de mediante tasas.

Haciendo un ejercicio simple para estimar un posible copago por los servicios recibidos, así según el documento Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud 2010 (7) del Ministerio de Sanidad y Política Social, podemos establecer los siguientes datos:

Aplicando estos precios orientativos a una población de 47.190.493 habitantes, da un total de 1.008.739.259 €.

Y aplicando 5 euros más por día de estancia, con una Estancia Media de 7,4 días, obtendríamos una cantidad adicional de 203.589.225 €. Realmente podría tener un efecto disuasorio, pero si incluimos las lógicas exenciones a jubilados, sin recursos y otros colectivos, vemos que no resuelve el problema de financiación del sistema, a no ser que optáramos por copagos más elevados poco aceptables socialmente.

El copago farmacéutico ya existía en España desde hace mucho tiempo, en el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, se modifica en gran medida. Estos cambios son:

- 1) Aportarán un 60 % del PVP los usuarios y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 100.000 euros consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas.
- 2) Un 50 % del PVP las personas cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros. 3) Un 40 % para las que no se encuentren incluidos en los apartados 1) o 2).
- 4) Un 10 % del PVP las que ostenten la condición pensionistas de la Seguridad Social, pero está cantidad estará sujeta a topes máximos de aportación en los siguientes supuestos:
- a) Pensionistas cuya renta sea inferior a 18.000 euros hasta un límite máximo de aportación mensual de 8 euros. b) Pensionistas cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000, hasta un límite máximo de aportación mensual de 18 euros.
- c) Pensionista cuya renta sea superior a 100.000 euros, hasta un límite máximo de aportación mensual de 60 euros. El importe de las aportaciones que excedan estos montos será objeto de reintegro por la comunidad autónoma correspondiente, con una periodicidad máxima semestral. Estarán exentos de aportación, los usuarios y sus beneficiarios que pertenezcan a una de las siguientes categorías:
- A) Afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica.
- B) Personas perceptoras de rentas de integración social.
- c) Persona perceptoras de pensiones no contributivas.
- d) Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo.
- e) Los tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

El nivel de aportación de los mutualistas y clases pasivas de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas y la Mutualidad General Judicial será del 30 %.

Con esté nueva aportación se espera recaudar 500 millones de euros anuales, según cálculos del Ministerio de Sanidad, no sabemos si se tiene en cuenta los costes administrativos de la medida que había que detraer. Otras medidas para reducción de la demanda que introduce el nuevo RD es el paso de una asistencia universal, incluso a extranjeros por el mero hecho de estar empadronados, en las mismas condiciones que a los españoles, a una asistencia en base a la condición de asegurado con derecho a la asistencia. Será necesario acreditar ser trabajador o pensionista, o desempleado inscrito. El resto podrá serlo si acredita no superar un límite de ingresos y resida en España. Podrán así mismo tener la condición de asegurado pagando una cuota o contraprestación. La condición de asegurado la reconoce el INSS.

En los siguientes supuestos la asistencia sanitaria será completa:
- 1.- De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.
- 2.- La asistencia al embarazo, parto y postparto.
- 3.- Los menores extranjeros de 18 años.

El ahorro estimado es de cerca de 917 millones de euros que nos parece una cifra muy optimista. Está por ver el efecto sobre la Salud Pública de estas exclusiones, que va a depender de la rigidez con que se apliquen.

Por último, otra medida para reducir la oferta que introduce el RD es establecer una cartera de servicios básicos (financiación pública) y otros complementarios en los que habrá aportación del usuario o copago y otra de servicios accesorios (no esenciales, para mejora de patología sujetas a reembolso o aportación del usuario). Se prevé una cartera de Servicios complementaria de las CCAA. Éstas podrán aprobarla siempre que den una garantía previa de suficiencia financiera. Las CCAA deben dar cuenta al Ministerio de Sanidad y asumirán todos los costes con cargo a sus presupuestos. El Ministerio estima un ahorro de 700 millones de euro con está medida.

Está por ver la eficacia de está reforma que esperemos sea evaluada realmente. Para efecto disuasorio, otro problema endémico de la sanidad española son las listas de espera que generan grandes disfuncionalidades al sistema, pues hay un gran número de pacientes que, apuntados en lista de espera, no acuden a la cita porque ya han solucionado su problema por otra vía. Las listas de espera hacen que el sistema sea despersonalizado, ineficaz e ineficiente, genera angustia, bajas y costes laborales, y hasta un empeoramiento de la patología. Son pues, frecuentemente, el resultado de una mala gestión de recursos públicos.

Siempre se ha visto que uno de los efectos secundarios del modelo sanitario basado en un Sistema Nacional de Salud son las listas de espera, como algo que hay que asumir. Creemos que es demasiado asumir.

Un último aspecto de cara a los pacientes es la escasa libertad de elegir centro y/o médico. Es el resultado de la sanidad planificada y de un Sistema rígido y burocrático, pues los profesionales más demandados deberían tener importantes incentivos, y los menos demandados penalizaciones, siempre con los suficientes elementos de control y evaluación del desempeño y la práctica clínica, para saber si la atracción del profesional a los pacientes no está basada en una práctica clínica complaciente o ineficiente.

En este aspecto se ha universalizado la libre elección de médico de familia y pediatra dentro de la zona básica de salud, con un cobro por tarjeta sanitaria por parte del profesional y en la mayoría de las CCAA existe la libre elección de especialista dentro del hospital de referencia; en esté ultimo caso es más factible ejercer la libre elección en consultas siempre que haya especialistas suficientes, ya que durante la hospitalización donde la asistencia suele ser en equipo y rotatoria entre los médicos (planta, consultas, pruebas, quirófanos...) es casi imposible que el paciente decida sobre quien quiere que le trate o intervenga.

3. EL PROFESIONAL

Son muchos y variados los problemas y circunstancias alrededor de facultativos, enfermeros, auxiliares de enfermería, celadores, técnicos, fisioterapeutas, y personal de gestión y oficios del sistema, pero imagínese el lector que, siendo trabajador por cuenta ajena, alguien le propone lo siguiente:

- Tendrás un trabajo fijo de por vida. Sin riesgos.
- Bien remunerado pero sin grandes excesos.
- Trabajarás de 8 a 15 horas excepto en guardias o turnos.
- No tendrás que someterte a evaluaciones periódicas.
- Tendrás, además de los 30 días de vacaciones, al menos otros 8 de libre disposición.
- Tu propia empresa te puede generar ingresos extraordinarios en jornadas de tarde.
- Habrá una enorme flexibilidad para la asistencia a cursos, congresos y otros eventos. Sin costo por tu parte.
- No tendrás que preocuparte por la Responsabilidad Civil, pues una póliza colectiva te amparará.
- Conforme vayas teniendo antigüedad, irás mejorando económicamente mediante los trienios y la carrera profesional. El 85% o más de los trabajadores por cuenta ajena de España que no trabajan para la Administración firmarían inmediatamente.

Y sin embargo ocurre lo siguiente: Hay un desapego generalizado. De hecho el Burn Out o Síndrome del Quemado en personal sanitario es, junto con profesores y personal de las fuerzas armadas, donde más se ha descrito y cuantificado.

¿Cuál es la magnitud del problema? Hay diferentes estudios con una horquilla entre el 30 y el 70% (8). Otros indican que el 90% de los médicos de Atención Primaria sufren agotamiento emocional y despersonalización (9).

Y los motivos que se leen en los textos están derivados principalmente de que “la realidad no cumple con las expectativas depositadas” (10). Esta afirmación se concreta en aspectos como:

- Sobrecarga de trabajo: consultas masificadas, quirófanos programados, tardes extraordinarias…
- Salario: por debajo de la media de países de nuestro entorno para el personal sanitario.
- Falta de estímulo por parte de la institución: el sistema es impersonal y ciego no premia a los mejores ni penaliza a los que menos se implican.
- Pérdida de control sobre la propia actividad profesional: el sistema es jerárquico y burocrático, a veces las opiniones del jefe de servicio se imponen sobre la libertad clínica.
- Sentimiento de estar solos frente a una sociedad que ha perdido la capacidad de enfrentarse al dolor, a la enfermedad y a la muerte.
- Pacientes cada vez más exigentes y críticos.
- Creciente burocracia para la que no se ha sido formado.
- Separación de la gestión, viéndola como una amenaza de la que se hay que defender.
- Falta de reconocimiento social.

Y por otra parte hay un cierto número de profesionales que “recogen las nueces” de esta situación, aprovechándose de ella, con excusas como “para lo que me pagan”.

En el Sistema Público, muchos profesionales no consideran que trabajen para una empresa, no tienen sentimiento de pertenencia a una organización, y realmente la empresa sanitaria pública no lo facilita. Esto tiene como consecuencia la facilidad con la que aparecen intereses espurios. Se podría considerar que hay una desafección bidireccional.

De los problemas planteados anteriormente por los profesionales, uno muy serio es la pérdida de autoridad del médico con los pacientes y con otras categorías de trabajadores. Esta linealidad con otros grupos laborales dentro del marco funcionarial hace que no se diferencie el costo personal para conseguir una formación muy especializada, encontrando en muchas ocasiones que se ha perdido la conciencia de ser una profesión, a lo que la empresa sanitaria pública también contribuye.

Los compartimentos estancos que establece los estatutos del personal hace que los distintos colectivos esgriman “sus funciones” como armas arrojadizas de los unos contra los otros, ya sea para competir por competencias o parcelas laborales o para evitar un sin fin de tareas que no pueden estar todas reguladas y descritas en una norma.

Al final muchas veces es el paciente el que paga las consecuencias de la frase “está no es mi función” y se produce retrasos en los procesos y baja eficiencia por tener más personal del necesario durante los procedimientos cada uno cubriendo funciones que muchas veces podría asumir una sola persona.

No hemos de olvidar que los profesionales son la clave, la llave y el nudo gordiano en la gestión de los recursos sanitarios, por lo que no podemos hablar de cambios en la gestión sin resolver estos conflictos, sobre todo el de la implicación en una práctica clínica ética, eficiente y sostenible; ya que a menudo se producen cambios en la práctica clínica que la vuelven despersonalizada e insostenible, por ejemplo con la sustitución de la anamnesis y exploración por una medicina tecnificada, con sobreprescripción y encarecida.

Es necesario cambiar el modo de relacionarse con los profesionales con fórmulas diferentes a las funcionariales, con sistemas de información que permitan saber qué profesionales destacan en términos de calidad clínica y eficiencia en la gestión clínica. Los importantes incrementos en la masa salarial del Sistema Sanitario Público no se han traducido en mejoras en la eficiencia.

Hay que reivindicar la figura del médico y buscar su revaloración social, empezando por su propia empresa. Debemos dotarnos de las herramientas para premiar y promocionar a quien lo haga bien, y penalizar a quien no. Huir del igualitarismo.

Hay que contener a las farmacéuticas y proveedores de tecnologías sanitarias para que cese la presión sobre nuevas técnicas y productos. Estos elementos deberían estar avalados exclusivamente por una Gran Agencia Nacional. Lo que tanto repetimos los expertos en Gestión de que urge un HispaNice. El RD 16/2012 especifica que existirá una Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones, similar al NICE británico, será la encargada de evaluar la ordenación prevista en la cartera de servicios básica, complementaria y accesoria de una manera imparcial y objetiva. En la actualidad al menos 6 agencias y 2 servicios de evaluación de tecnologías independientes, poco coordinadas actúan en España y además sus informes no son vinculantes (11).

Y hay facilitar, y por qué no, exigir a los profesionales que vuelvan a pensar como miembros integrantes de una organización y de una profesión, en cantidad y calidad de dedicación.

4 AGENCIA COMPRADORA Y FINANCIADOR Vamos por el cuarto actor, que se refiere a toda la parcela de Gobierno del Sistema, a nivel macro. Son las que se denominan Agencia Compradora y Financiador / Aseguradora pública.

AGENCIA COMPRADORA Asimilamos este término a los Servicios Regionales de Salud, aunque en algunas Comunidades Autónomas hay particularidades al respecto. Son los organismos intermedios entre el productor de los servicios y el financiador de los mismos, y que hacen efectivas las políticas de aseguramiento teóricamente reguladas por ley y financiadas por impuestos. Las principales características de estas “Agencias” son:

- Los cargos directivos no siempre son técnicos, sino políticos. Según Comunidades, tienen sus funciones mal definidas o superpuestas con el Financiador (Consejería) y en ocasiones hasta con el Provisor (Gerencias).
- Disponen de un Contrato Programa o Contrato de Gestión con el Financiador y a su vez firman Contratos con los Provisores, que no son técnicamente contratos pues no hay relación contractual alguna entre entes públicos, por lo que es mucho más fiel a la realidad llamarlos Acuerdos de Gestión como se hace en alguna Comunidad Autónoma. Una excepción a esta norma son los verdaderos contratos que se firman con los proveedores que tienen personalidad jurídica propia como son las Concesiones Administrativas, Fundaciones, Empresas públicas, donde sí hay contratos reales.
- Los acuerdos suelen ser cuantitativos, sobre presupuestos históricos, lo cual provoca una gran inequidad en la asignación de recursos que es de base histórica en función del poder de las instituciones para crecer.
- Algunas Comunidades han avanzado hacía Acuerdos de Gestión de base de financiación poblacional ajustada, más equitativa en la distribución de recursos, sin embargo no han resulto el problema de la cuenta de resultados deficitaria de centros sobredimensionados, ni hay reparto de excedentes en centros eficientes que consiguen un gasto per capita inferior a la media ya que, en la mayoría de los casos, el dinero sigue en una caja común y única centralizada en la Consejerías de Hacienda de cada Comunidad Autónoma, al no tener la mayoría de los centros personalidad jurídica propia.
- Son acuerdos de utilidad, llamémosla limitada, pues además suelen firmarse en la primavera cuando casi el 50% del presupuesto está ejecutado. Aunque en la mayoría de las Comunidades Autónomas se liga el reparto de la productividad variable que suele ser escasa y bastante lineal, al nivel de cumplimiento de estos acuerdos.
- No suelen disponer de un sistema de expertos “controller” en lo financiero y en lo sanitario para controlar la evolución de los contratos o no disponen de capacidad de evaluar los resultados finales de salud. La mayoría de las agencias evalúan sus contratos programa o acuerdos de gestión en base a indicadores de proceso, aunque se intentan poner cada vez más de resultado final.
- Por infradotación presupuestaria en la actualidad y falta de rigor en la gestión anteriormente, no se ajustan al presupuesto del Contrato, por lo que acaban generando deuda.
- Suelen llevar aparejados otro tipo de Servicios y actividades, como la Gestión Económica, los RRHH, la calidad, y otras. Estos Servicios (Centrales) realizan actividades para los niveles inferiores (provisores). Frecuentemente su funcionamiento es más político que técnico, de modo que, por ejemplo, en la “gestión de los RRHH” el leitmotiv ha sido el de no generar conflicto social, imponiéndose muchas veces las tesis sindicales, con el resultado de un importante incremento en las masas salariales.

En resumen, no cumplen las características ni las funciones conceptuales de lo que sería una Agencia Compradora.
- 1. Elegir el mejor proveedor.
- 2. Negociar el coste de la asistencia.
- 3. Controlar la evolución del contrato en todos sus aspectos.

EL FINANCIADOR El financiador / asegurador es la parte política, los Gobiernos, Consejerías / Departamentos o el Estado.

Sus directivos suelen ser políticos. Se vinculan muchas veces al aspecto político, destinando recursos para aspectos meramente propagandísticos. Incluso algunas CCAA generan Direcciones Generales con este fin. En su función de Planificación, los criterios políticos suelen ir por delante de los criterios de racionalización, técnicos y económicos.

- Tienen una estructura técnica basada en la función pública.
- Sus funciones legislativas se multiplican por el número de CCAA, para legislar sobre lo mismo.
- En ocasiones no están claras las funciones con respecto a la Agencia Compradora. Incluso hasta con los provisores.
- También carecen de controller expertos.
- De modo generalizado, la función de planificación no se ha preocupado del recurso actualmente más necesario, como es la atención a los pacientes crónicos, con problemas sociales y de dependencia. Se han preferido dotar camas de agudos a camas de media estancia, que además son más baratas de construir, equipar y mantener.
- No ha habido una correcta segregación de la Cartera de Servicios que permita a ciertas patologías o especialidades ser atendidas en Centros de Referencia.
- Las carteras de servicios de las CCAA han ido divergiendo, teniendo hasta 17 posibilidades. Esto lo quiere mejorar el nuevo RD 16/2012 pero de nuevo deja la puerta abierta a una cartera de servicios suplementaria en cada Comunidad Autónoma aprobada por el Ministerio si hay suficiencia presupuestaria. Nos parece un error y una quiebra de la equidad, ya que la financiación capitativa que las Comunidades Autónomas reciben del estado es tremendamente desigual.
- No se ha regulado la introducción de la alta tecnología o nuevos tratamientos. Y lo que se ha hecho no está centralizado, dando lugar a desigualdades.
- Las Consejerías se centran muchas veces más en la asistencia sanitaria que en las ganancias de salud siendo sus actuaciones multisectoriales en promoción de la salud muy escasas.
- La función de Aseguramiento es muy burocrática creando 17 tarjetas sanitarias distintas en el estado, otro aspecto que quiere unificar el real decreto 16/2012. Cada Comunidad ha desarrollado desde aquí programas de tecnologías de la información (TIC), variados e incompatibles entre sí. Según Comunidades esta iniciativa se realiza por la Agencia Compradora o incluso por los Proveedores de Servicios.
- Se han creado diferentes y variadas entidades atomizándose por la geografía, sin una directriz común y muchas veces realizando trabajos similares, lo que supone despilfarro y duplicidad: Escuelas de salud, agencias de calidad o acreditación, agencias de tecnologías, consorcios, institutos, etc.
- El asegurador, que no deja de ser el Gobierno (los 17 Gobiernos), es único y público. Hay autores que hablan de la posibilidad de que el ciudadano decida su asegurador, tipo Muface por ejemplo, aunque esto que podría romper la equidad del Sistema.

Uno de los resultados de esta situación es que no todas las Comunidades Autónomas hacen el mismo esfuerzo finan¬ciero para sufragar su sanidad, con problemas de equidad a la hora del reparto de recursos por parte del estado a las distintas Comunidades. Además que las diferentes CCAA no se ponen de acuerdo en los criterios de ajuste presupuestario. Estas diferencias suelen venir por el hecho de contar en la administración con presupuestos históricos, así el gasto sanitario per capita entre CCAA varía entre los 1.061 euros y los 1.558 euros.

Esto supone que las Comunidades con menor presupuesto per cápita son las que más destinan a financiar su sanidad (entre el 21 y e 41 % con una media del 36 % para el período 2007-2010). (12) Los financiadores (Gobiernos) han perdido una oportunidad histórica en el desarrollo común de las Tecnologías de la Información y Comunicación. Es obligada la existencia de una clara interconexión entre los Sistemas, de modo que con una única tarjeta de Asegurado los datos estén disponibles en cualquier localización geográfica.

5. LA INSTITUCIÓN PRODUCTORA

Los provisores son las Gerencias de Atención Primaria, los Hospitales, las Áreas de Salud, los Sectores o los Departamentos sanitarios según la Comunidad Autónoma; aquí también encontramos un interesante mosaico en España.

Los tres pilares sobre los que pivota gran parte de la asistencia: La Ley del Estatuto Básico del Empleado Público, la Ley de Presupuestos y la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas, están absolutamente en las antípodas de una gestión ágil y eficiente, que es exactamente como hay que gestionar los centros sanitarios. Estas normativas merman la eficiencia en muchos de los aspectos de la gestión de los RRHH, provisión, compra de servicios y posibilidades de financiación.

Lo primero que hay que conocer es la poca capacidad de gestión que un responsable público (generalmente “el gerente”) tiene a nivel presupuestario. A nivel hospitalario aproximadamente el 60 o 65% son nóminas (RRHH en general), el 30-35% suministros, el 6-8% mantenimientos. Queda poco margen pues la mayoría de los gastos están ya comprometidos y queda poca capacidad para inversiones y para renovaciones tecnológicas en presupuestos históricos.

La gestión suele ser por asuntos urgentes. Se “corre delante del toro”, no detrás. Y como consecuencia de estos factores:
- La Atención Primaria es ahora un intermediario, que no acaba de arrancar en la resolución de los problemas de salud, continuando la derivación a los servicios de urgencia hospitalarios ante las listas de espera de Atención Especializada. Aunque respecto a esto se va avanzando algo, en algunas Comunidades se ha potenciado la capacidad resolutiva del médico de atención primaria con el acceso a todo tipo de pruebas.

- La burocratización de la Atención Primaria es un verdadero lastre y supone la utilización de recursos de alto valor añadido en labores no asistenciales.
- La organización de los Centros de Salud es ineficiente. Sería deseable la adaptación de los RRHH a las necesidades reales, y posiblemente falten algunos recursos y sobren otros, pero vienen determinados por las “plantillas”, modelo obsoleto e ineficaz para la gestión.
- La dirección de los Centros de Salud debe profesionalizarse y retribuirse por resultados.
- Llevamos 30 años hablando de la famosa “coordinación” entre niveles, y seguimos en similar situación. En bastantes Comunidades Autónomas se han impuesto las Gerencias Únicas o de Área de Salud donde al menos se empiezan a poner en marcha además de la unificación de todos los procedimientos logísticos y administrativos también las consultas de alta resolución compartidas y procesos y protocolos compartidos.
- En los Hospitales y Centros de Salud hay que replantear la figura de los mandos intermedios. Deberían ser el eje principal sobre el que pivote la organización. Hay que replantear severamente esta figura, su modo de acceso y los méritos para ello. No deben seguir estando blindados laboralmente y por tanto pudiéndose oponer a la política de la empresa ni siendo seleccionados en base únicamente a sus conocimientos clínicos y no los de gestión.
- La obsoleta estructura por direcciones igualitarias (Médica, Enfermería, Gestión) debería desaparecer. Deben gestionarse por Procesos y trabajar toda la organización para ellos. La cadena de mando estar alrededor de los mismos. Esto último es verdaderamente complejo de articular y requiere un fuerte cambio de mentalidad por parte de la organización.
- Hay que potenciar las Unidades de Calidad, y/o Evaluación o Control de Gestión, y transformarlas en verdaderos controller de la organización.
- Hasta ahora en los Servicios de Salud eran raras las compras centralizadas. En los procesos de compras la opinión, subjetiva u objetiva, de los responsables de servicio solía ser determinante. Aunque esto con la crisis está cambiando a marchas forzadas, casi todas las CCAA están creando Centrales de Compras y en la Comunidad Valenciana por ejemplo se compra un tipo de lente intraocular y varios de prótesis estandarizadas tras un proceso de consenso a un precio máximo, y son las únicas disponibles.
- Es difícil atraer y estimular el talento. La obsoleta dependencia de la visión funcionarial de las “plantillas” hace que las condiciones de trabajo sean igual para todos.
- El absentismo en el sector sanitario es totalmente desmesurado respecto a la economía tradicional, más de el doble porcentualmente, y se realizan escasas acciones de control de dicho absentismo.
- La propia empresa pública genera incentivos perversos, como la actividad extraordinaria de tarde (vulgarmente llamada peonada). Aunque no lo pretendiera esta actividad desincentiva el esfuerzo al estimular un menor rendimiento de mañana o unas mayores tasas de entradas en listas de espera y tener mayor acceso a las horas extraordinarias. En estos casos es imprescindible tanto ajustar y monitorizar el rendimiento de mañana exigiendo un mínimo para acceder a la actividad extraordinaria como las entradas en lista de espera, estableciendo un nivel óptimo que no debe sobrepasarse. En algunas Comunidades se hace un benchmarking al respecto que sería interesante extender a todo el territorio nacional para saber las tasas de entrada en lista de espera ajustadas por edad de las patologías quirúrgicas más frecuentes y sus diferencias entre Hospitales.
- Los Centros Sanitarios Públicos tienen un problema de autoridad. ¿Se puede mantener una organización compleja en la que quienes tienen la autoridad y mando son personas interinas, a veces no reconocidas o no respetadas, y con unos emolumentos muy por debajo de su responsabilidad? Y frente a ello una organización cuyo personal es inamovible. A los directivos les falta retribución y autoridad, y a veces preparación.

- Cuestión básica es la de los Mandos Intermedios. Su capacitación, modo y requisitos para el acceso y medición del desempeño son un elemento clave para el buen funcionamiento de la organización.
- Y los Sistemas de Información ¿Se puede mantener una organización en la que sólo se miden los productos intermedios pero no los resultados finales? ¿En la que no se conocen los resultados de cada unidad de producción que imposibilita la comparabilidad?
- Por último los Servicios Generales. Quizá sería lógico que estos servicios sean prestados por empresas especializadas, y que todos los esfuerzos de la organización vayan a la prestación de los servicios sanitarios. En está línea se desarrollan los modelos de gestión compartida o colaboración público privada. Es por tanto necesario un cambio de la política de RRHH. El asunto es quien la ejecuta, pues será difícil que la propia función pública tome medidas contra sí misma. Hablamos de organizaciones compuestas por profesionales de alto valor añadido, en la que cada una de sus acciones lleva aparejada una repercusión económica (gasto) y una repercusión para otras unidades de Sistema.

El modelo público de gestión directa es obsoleto, burocrático, despersonalizado, donde las ineficiencias se toman como algo endémico, normal, siendo el resultado de múltiples interacciones de factores. Con respecto a la integración o coordinación entre niveles asistenciales, nunca será óptima mientras no existan elementos tangibles que la faciliten. En este sentido el profesional de Atención Primaria deberá tener la autonomía para derivar a uno u otro especialista. Esto es, deberá tener la “llave”, y derivar en función de la confianza y grado de implicación con el especialista. Y por supuesto, los pacientes llevan consigo un “cheque económico” que repercutirá en aquellos especialistas más demandados, los cuáles deberían tener una importante cuantía de su salario en variable.

Los grandes hospitales, ingobernables, deben ser “troceados” en Unidades más pequeñas, por ejemplo en Unidades de Gestión Clínica. Estas Unidades deberán tener al mejor gestor disponible al frente de cada una, su personal y su presupuesto. Por el contrario en otros casos se deben imponer las fusiones de servicios interhospitalarios e incluso el establecimiento de redes de servicios en hospitales comarcales.

Debe haber una repercusión de las desviaciones, positivas o negativas, del resultado de los hospitales en toda la organización como factor motivador. Las ineficiencias son de todos, no solo de una Unidad o Servicio. No hay que tener miedo a explorar otros modelos, más basados en la gestión empresarial y, evidentemente, dotar a los Centros Sanitarios de autonomía, pero de autentica responsabilidad con riesgo compartido y real en caso de no cumplimiento de presupuestos y objetivos.

6. CONCLUSIONES

Después de releer lo escrito la pregunta es: ¿por dónde se empieza?. Tenemos buenos mimbres para hacer el cesto, pero el cesto tiene fugas. Hay dos premisas iniciales sin las que, difícilmente, podremos cambiar el Sistema:

- 1. Humildad: Reconocer que hay problemas. Hay muchas voces que no detectan que el Sistema tiene disfunciones y serios problemas y consideran que sólo necesita más dinero (y recordemos que estamos en un 9,4% del PIB y con una deuda de 15.000 M € en la parte pública). Tenemos un verdadero riesgo de quiebra e insolvencia.
- 2. Responsabilidad: Reconocido que esto es mejorable, los Grupos Políticos tienen que llegar a un acuerdo en el que no se utilice electoralmente la Sanidad. Y ellos son los que marcarán las líneas generales, trazarán los caminos para el cambio que se necesita para garantizar la sostenibilidad del sistema.

Si alguna de estas premisas no sucede, es difícil cambiar, mejorar, homogeneizar y racionalizar nuestro Sistema de modo que sea más eficiente. Y después es la hora de los profesionales y los técnicos en el desarrollo de las líneas políticas trazadas. El elemento clave del cambio es la Política de RRHH.

Cualquier fórmula de gestión de RRHH debe conseguir:

Estimular la mejora, el esfuerzo y la excelencia. Estimular la participación en la organización y la implicación en la consecución de objetivos. Asunción de riesgos, por ejemplo salariales (por incremento o por decremento), tras evaluaciones. Reorganización de la asistencia a una jornada laboral completa. No se puede permitir que por rigideces de horarios y decretos administrativos de jornada existan estructuras de alta tecnología y complejidad cerradas durante gran parte del día, sobre todo por la tarde y noche, como son quirófanos, consultas, aparatos de imagen, y que a la vez debamos duplicar los espacios para que todos los trabajadores estén en los centros por la mañana, mientras por la tardes están vacíos. En general si pusiéramos a funcionar la estructura que tenemos disponible se duplicaría la actividad. Desburocratización de la asistencia. Los sanitarios a lo sanitario. La organización al servicio de la asistencia (del paciente obviamente). Autonomía de las Unidades Clínicas para su propia organización, y seguimiento de los resultados. Mandos Intermedios y Jefaturas ocupados por el mejor gestor de personas y recursos. Reivindicar la figura del médico. Mejora del reconocimiento social y autoestima. Movilidad geográfica y funcional en función de la necesidad de recursos o de la reorientación asistencial

Otros objetivos en paralelo:

- Labor de supervisión del Financiador. Control permanente no sólo basado en presupuestos, sino en resultados. Es el control político.
- Agencia Compradora con labores técnicas que introduzcan los términos “competencia” y “negociación de precios”. Supervisión de contratos y su ejecución.
- Autonomía de los centros sanitarios pero bajo un estricto control para rendir cuentas de los resultados finales en cumplimiento de presupuesto y de objetivos de salud. Trabajo por Procesos.
- Servicios Generales prestados a precios de mercado, por el mecanismo que se estime.
- Libertad de elección de proveedor (centro, médico, etc.). En el caso de los Facultativos de Atención Primaria libertad de elección de centro y especialistas.
- Implementación de las TIC de modo generalizado como herramienta asistencial y de control. Figura del “controller” o como se pretenda llamar. Benchmarking entre centros, hospitales y facultativos.
- Medidas decididas para el control de la sobrefrecuentación. Y para ser eficaces en esto debemos de implicar y formar tanto a los facultativos como a los ciudadanos y potenciar la educación para la salud.
- Agencia Nacional de validación de tecnologías, prestaciones o tratamientos.
- Agrupaciones de servicios interhospitales, tanto centrales, como clínicos, alianzas estratégicas intercentros para solventar los problemas de salud de grandes áreas, de manera que se redistribuyan las estructuras desequilibradas para conseguir una mayor eficiencia y homogeneidad de recursos. Modelos Multihospital.

Y no nos podemos resistir a esta cita de Cicerón, que en el año 55 a.C decía: “El presupuesto debe equilibrarse, el Tesoro debe ser reaprovisionado, la deuda pública debe ser disminuida, la arrogancia de los funcionarios públicos debe ser moderada y controlada, y la ayuda a otros países debe eliminarse para que Roma no vaya a la bancarrota. La gente debe aprender nuevamente a trabajar, en lugar de vivir a costa del Estado”

8 de junio de 2012

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