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Análisis sociosanitario del riesgo profesional frente al paciente difícil


Ramos Hernández, Mª Paz; Guirao Sastre, Juana Mª; Pacheco Guevara, Rafael. “Análisis sociosanitario del riesgo profesional frente al paciente difícil”, Sedisa s.XXI, 2010, Nº 16.

Autores: Mª Paz Ramos Hernández (1). Juana Mª Guirao Sastre (2). Rafael Pacheco Guevara (3).

1-Médico de Familia. Dirección General Asistencial del Servicio Murciano de Salud. 2-Inspectora Médico. Unidad de Calidad del Hospital Reina Sofía de Murcia. 3-Médico especialista en Medicina Legal. Unidad Medicina Legal Hospital Reina Sofía.

El médico adquiere y responde a un compromiso con el enfermo, que se gestiona a través del acto médico, que siendo el encuentro entre un profesional poseedor de concretos conocimientos, técnicas y habilidades, y un paciente que ha sufrido una pérdida (la enfermedad siempre es una pérdida), responde a un “cuasi contrato” jurídico de prestación de servicios. Por lo tanto, más de medios e intenciones que de resultados.

Pero, además, debe estar impregnado por la mutua confianza y ha de estar siempre presente la responsabilidad profesional.

En el contexto de la Medicina pública, el acto médico es lo mismo, pero la peculiaridad consiste en que el contrato-compromiso es previo. Es el Estado quien ha asumido la tutela y garantía de la asistencia sanitaria de los ciudadanos. En nuestro caso, viene contemplado en la Carta Magna (Art. 43).

En definitiva, es el médico el que interviene en ese encuentro, pero esta vez “en nombre y representación” del Sistema Público Sanitario. Somos la tercera pata del banco, los ejecutores del compromiso a cambio de determinado salario, y se supone que asumiendo unos concretos valores, los del Sistema Nacional de Salud: altruismo, solidaridad, compromiso, responsabilidad, equidad, universalidad, gratuidad en el momento de la prestación y compasión.

Práctica clínica adecuada

Por encima de otras muchas consideraciones, ha de ser: científica y correcta:
- Científica, porque practicamos una ciencia; de ahí que defendamos con orgullo profesional aquello de la Medicina basada en la evidencia (no siempre fue así; durante mucho tiempo la Medicina fue de carácter mágico-religioso, después empezó a ser más empírica, en Grecia con Hipócrates, para evolucionar lentamente hacia el cientifismo)

- Correcta, porque no vale una asistencia sanitaria que no sea respetuosa con los anhelos y derechos de los enfermos, con la consideración de la persona en su totalidad, esto es, con la práctica de una medicina humanística.

Tan importante es el trato como el tratamiento. Tan esencial es el talante como el talento. De ahí que defendamos el ejercicio de una “Medicina basada en la evidencia... y también en la conciencia”.

Paradigma Social actual

Sólo observando y reflexionando un poco, llegamos a la conclusión de que han variado mucho las connotaciones sociales predominantes, y, en concreto, las que tienen que ver con la Medicina y el servicio sanitario en general. Contemplamos un cierto estado de adolescencia social compartida, caracterizado porque siempre son los demás los que tienen la culpa de lo que nos acontece, con extraordinaria frecuencia: el Estado, el Gobierno, las autoridades... los otros, nunca nosotros.

Pretendemos y exigimos con cierta frivolidad la seguridad y comodidad totales, siendo tan real el hecho de que vivir es arriesgado y el riesgo cero no existe. De igual modo que el deterioro es consustancial con la biología, la pérdida de la salud puede hacer acto de presencia en cualquier momento de nuestra existencia.

La Medicina, víctima de su prestigio

En los últimos 60 años, la Medicina ha avanzado mucho más que lo hizo durante todo el tiempo anterior. El análisis racional y científico de la realidad biológica y la experimentación rigurosa, junto al desarrollo de la tecnología, han hecho posible el logro del actual nivel, proyectando un futuro muy prometedor, respecto a la capacidad de resolución de muchas de las enfermedades.

Este dato, siendo cierto, ha sido publicitado, no siempre con la debida prudencia y cautela. Confiada en esa alta expectativa, la población ha generado un elevado nivel de exigencia... y conocido es el hecho de que, cuando lo esperado es muy alto, el umbral de la frustración está bastante bajo.

Además, paralelamente al avance de la Medicina, se han desarrollado los derechos individuales de las personas, sobre todo desde la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que data del año 1948. El individuo sabe que él es el centro de la atención, y que los estados democráticos adquieren su legitimidad sólo cuando ésta emana de la soberanía popular.

Si a lo anterior le añadimos la existencia de un Derecho Reparador, que persigue la restitución del daño, mediante la compensación económica del error que lo ocasionó, estamos ante un panorama que, siendo del todo defendible, alberga las claves para una dinámica fundamentada en el deseo de resarcimiento, tras la sensación o el convencimiento de que no se han cumplido totalmente las expectativas que se habían gestado.

Determinados rasgos del sistema sanitario público ocasionan esa sensación: saturación de los servicios sanitarios, masificación de algunas consultas y puertas de urgencias hospitalarias, existencia de listas de espera diagnósticas y quirúrgicas. Por otro lado, con la intención de controlar la patología y evitar preventivamente su aparición y prevalencia, hemos “infantilizado” algo a nuestros pacientes, haciéndolos dependientes de los itinerarios de interminables pruebas diagnósticas y polimedicación, cuando probablemente habría que haber trabajado más en el camino del adiestramiento para el auto-cuidado.

Las deficiencias de los médicos

Con cierta frecuencia nos hemos mostrado autocomplacientes y escasamente autocríticos. Hemos demandado reconocimiento profesional, a veces como muestra de excesiva vanidad, para compensar las deficiencias en nuestros salarios y en el trato que hemos recibido por parte de nuestros pacientes. A ello ha contribuido el convencimiento de la escasez de verdaderas e interesantes perspectivas de desarrollo laboral-profesional. Existe, en un apreciable porcentaje de compañeros, una real sensación de quemazón y aburrimiento.

No hemos sido preparados en técnicas relacionales y habilidades de comunicación, ni siquiera en las básicas, tales como: autenticidad, congruencia, empatía y asertividad. A veces ha surgido la mercenarización, que es todo lo contrario a la profesión concebida como un servicio.

Al prestar la atención en equipos interdisciplinares, ha aflorado una cierta dispersión de la responsabilidad. El factor “prisa” se ha entronizado en nuestra cotidianidad. A veces, se ha perdido el arte y la curiosidad, emergiendo el desinterés. Se abusa de la “Medicina del mando a distancia”, solicitándose infinidad de pruebas diagnósticas y olvidándonos de algo tan elemental e importante como la semiología. Se evita el contacto directo con el enfermo, mediante la mesa de la consulta, utilizada como barrera o situándonos a los pies de la cama hospitalaria.

Y lo más grave y desafortunado: el “Síndrome del Impermeable Blanco”. Dado que el entorno es complicado, asumiendo el hecho de que poco puedo hacer para modificarlo o mejorarlo, en un contexto de medicina pública masificada y de constantes exigencias, no siempre entendidas como razonables, por parte de autoridades sanitarias y pacientes... opto por la completa y absoluta adaptación al medio, que vivencio como extremadamente hostil, mediante la total inhibición:

A las 8 o 9 horas, llego al centro de trabajo, me coloco la bata-impermeable blanco y realizo mi trabajo, lo más correctamente que puedo, pero “resbalándome” totalmente todo cuanto acontece a mi alrededor, así como las vivencias y experiencias de mis compañeros, de los enfermos y del resto del personal sanitario. Este relato, que constituye una irónica parodia, tal vez sea una realidad más frecuente de lo que nos imaginamos.

El caldo de cultivo para las agresiones a los profesionales

- Todos los usuarios son conocedores de su derecho a la asistencia sanitaria. Algunos con manifiestas deficiencias educativas.
- Cierta sensación de impunidad, por aquello del beneficio de la duda siempre a favor del paciente.
- Deseos de rentabilización del acto médico: bajas laborales no justificadas, medicación de complacencia, informes clínicos para exclusión del cumplimiento de deberes cívicos (mesas electorales, jurados populares, etc.).
- Hedonismo social caracterizado por el rechazo radical al deterioro, al dolor, al sufrimiento y a la muerte (la muerte es el principal tabú de nuestro tiempo).
- Frustración de las expectativas respecto a la capacidad de respuesta y solución por parte del sistema sanitario.

Valga como epílogo a estas apreciaciones, señalar el hecho de la evolución rápida de las exigencias de la población, frente a la Medicina Pública:

Primero se desea y anhela garantía de atención sanitaria. Una vez conseguido esto, y desde el convencimiento de su existencia, se demanda curación total y permanente, lo que equivale al derecho a la salud. Siendo imposible, por definición, garantizar lo segundo, se ha evolucionado en poco tiempo a un tercer estadio y ahora se demanda la felicidad. Se piensa que el Sistema Público de Salud está para que no enfermemos nunca y para que, si algo falla y eso sucede, rápidamente se solucione, evitándonos cualquier ápice de malestar y velando por nuestro completo y duradero estado de bienestar (psíquico, físico y espiritual).

Es una especie de negación colectiva de que la patología es parte del proceso vital, como lo es el deterioro y finalmente la muerte. Ella, la muerte, es cada vez más vivenciada como el fracaso de los médicos y de la Medicina.

Grave error conceptual

No es cierto que también en Medicina “el cliente siempre lleva la razón”. El cliente (paciente) es el principal actor, por él y para él está pensado y montado el sistema de salud: en persecución de su beneficio, evitando la maleficencia, respetando su autonomía y tratándolo con equidad y justicia. Pero a pesar de todo lo anterior, no tiene por qué llevar siempre la razón, sencillamente porque carece de todo el conocimiento e ignora muchas de las claves para su adecuado y mejor tratamiento.

Tal vez hayamos gestionado mal la angustia ante el dolor y el sufrimiento, fallando en la información y en la formación de nuestros pacientes.

Es cierto que debía ser superada una asistencia sanitaria, sólo impregnada del principio bioético de la beneficencia (y la no maleficencia), porque había derivado en un cierto paternalismo médico, poco defendible a estas alturas. Está muy bien el reconocimiento y la importancia otorgados a la autonomía, pero lo más importante de todo es el conocimiento al servicio de los enfermos. Y ése radica fundamentalmente en los profesionales. Respeto, autonomía, consideración, garantía de derechos y, junto a ellos, la autoridad del facultativo en beneficio de los pacientes (en el estricto ámbito de la salud).

El riesgo inherente al ejercicio de la Medicina:

Tras lo anteriormente analizado, difícil es concebir un ejercicio médico, sobre todo en el contexto de la Medicina Pública, exento al cien por cien de riesgo. Siempre han existido actividades que conllevan un riesgo intrínseco, y una de ellas es nuestra profesión. Pero ese riesgo debe estar previsto y debe ser conocido para, si no evitarlo totalmente, sí minorizarlo y controlarlo. Eso precisamente es lo que pretenden los planes contra las agresiones en el sector sanitario, entre ellos el de la Región de Murcia, que data del año 2005.

Todos coinciden fundamentalmente en tres capítulos:

1) Análisis de la situación y prevención para su evitación.

2) Minorización de la gravedad de la agresión, si ésta se produce.

3) Apoyo total al agredido (cobertura de seguridad, jurídica y psicológica) y estudio de las causas para acometer acciones de mejora.

Del abordaje detallado de los casos se obtienen conclusiones, que facilitan la adopción de las medidas preventivas y correctoras. Los profesionales del SMS tienen acceso a una página web de agresiones, donde denunciar estas incidencias. Existe una Comisión de Seguimiento de las Agresiones, a través de la que se toman decisiones, tras el análisis del mapa de riesgos (la integran miembros del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del SMS y responsables de la Dirección General de Recursos Humanos, así como un psiquiatra y un asesor letrado . Además, el Servicio Murciano de Salud tiene establecido, en su programa de actuaciones, no sólo el referido apoyo y seguimiento del profesional, sino también el contacto con el agresor. Sólo abordando a las “dos partes” se podrá actuar eficazmente para, evitando la reiteración de las causas “coadyuvantes”, intentar la no repetición del suceso agresivo.

Debe destacarse igualmente la lucha emprendida por los colegios oficiales de médicos de toda España, en persecución de la consideración como atentado de toda agresión a un profesional de la Medicina, en el ejercicio de su trabajo, así como el apoyo institucional y jurídico que ofertan y prestan a los agredidos.

Es el Ministerio Fiscal quien tiene mucho que decir al respecto. Debemos señalar que consideramos muy oportuno que, en algunas comunidades autónomas (como Madrid), existan proyectos legislativos en esa misma dirección.

Definiciones:

Para la OIT (Organización Internacional del Trabajo), la Violencia Laboral es toda acción, incidente o comportamiento que se aparta de lo razonable, mediante el cual una persona es amenazada, humillada o lesionada por otra, en el ejercicio de su actividad o como consecuencia directa de la misma.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) declara como Violencia en el Trabajo: “Aquellos incidentes en los que la persona es objeto de malos tratos, amenazas o ataques en circunstancias relacionadas con su trabajo, incluyendo el trayecto entre el domicilio y el trabajo, con la implicación de que se amenace explícita o implícitamente su seguridad, bienestar o salud”

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales (31/95), en su artículo 14.2, establece que “el empresario deberá garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo”

Además de todo lo anterior, el Código Penal señala en su artículo 550: “Son reos de atentado los que acometan a la autoridad, a sus agentes o funcionarios públicos, o empleen fuerza contra ellos, los intimiden gravemente o les hagan resistencia activa también grave, cuando se hallen ejecutando las funciones de sus cargos o con ocasión de ellas”

Existe fundamento legal, hay consenso respecto a la gravedad del problema y no es tolerable la reiteración de las agresiones. Es un problema de la sociedad, no sólo de sus médicos. Con temor y practicando una Medicina exclusivamente defensiva, no hay beneficio para nadie. La incertidumbre siempre acompaña al ejercicio médico, pero a ella no se le debe añadir el miedo.

El presente y el futuro:

Sigamos la esperanzada afirmación popular de que “el presente es malo pero el futuro es nuestro”. Ciertamente, la situación actual es lamentable y preocupante. No sólo lo es en la Sanidad, también en la Educación y en otros sectores del servicio público. Las poblaciones asumen con extrema rapidez y facilidad el código de los derechos, siendo mucho más proclives a descuidar el contrapeso imprescindible de los deberes. No es posible la convivencia, la paz social, la verdadera democracia y el disfrute de las libertades y las garantías constitucionales, sin la presencia y el convencimiento colectivo de lo imprescindible que resulta contar con un adecuado código de valores cívicos y una educación previa a todo y transmitida no sólo por la familia, sino también por la escuela.

Porque, aprendiendo del filósofo Fernando Savater, los ciudadanos no sólo conviven con sus familiares, y es por ello que también precisan de valores comunitarios, garantizadores de su auténtica preparación para el ejercicio de una saludable ciudadanía y el mejor disfrute de sus derechos, mediante el correcto uso de los servicio públicos y el respeto a quienes los prestan, al menos tanto como el que están dispuestos a exigir.

Para Savater, las claves para el futuro están, sobre todo y ante todo, en la educación y la formación de todos (incluidos los profesionales). Este autor recomienda, y nosotros deseamos para los profesionales de la Medicina:

- Coraje para vivir.
- Generosidad para convivir
- Prudencia para sobrevivir.

Alguien debería demostrar que los mejores médicos serán siempre y con seguridad aquéllos que ingresaron en las facultades con los mejores expedientes. Albergamos serias dudas al respecto. La Medicina es mucho más que inteligencia y capacidad intelectual. Tan necesarias son las actitudes como las aptitudes.

Bibliografía consultada

- Constitución Española. 1978
- Código Penal. 1995
- Plan de Prevención de las Agresiones a los Profesionales (Sanitarios) de la Región de Murcia. 2005
- Pacheco Guevara, R.: “Equidad y sostenimiento del Servicio Nacional de Salud” en Sedisa s.XXI, Nº 9, junio de 2008.
- Pacheco Guevara, R.: “Medicina basada en la evidencia y también en la conciencia: trato y tratamiento” en Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios, Vol. 9, Nº 2, abril-junio de 2008.
- Mª Paz Ramos Hernández, Ascensión Sánchez Martínez y Rafael Pacheco Guevara: “La Medicina del mando a distancia” en Sedisa s XXI, Nº 12, Marzo 2009.

Nota: Este artículo se elabora, en homenaje a la médico residente de Medicina de Familia, Mª Eugenia Moreno, asesinada por un enfermo en Moratalla (Murcia) el pasado marzo-2009. Es la síntesis de la conferencia presentada en el Colegio de Médicos de Murcia, en el contexto del recuerdo y reconocimiento a la compañera ausente.

Murcia, Octubre de 2009.
Hospital General Universitario Reina Sofía.
E-mail: rafael.pacheco@carm.es

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