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El SNS nos preocupa pero no nos ocupa


Colomer Mascaró, Jordi

El Real Decreto Ley 16/2012 con carácter de urgencia ha puesto en evidencia que el SNS esta desnudo. Desde la publicación del precitado decreto el estado de aturdimiento de unos cuantos no ha cesado, porque el decreto ha representado un cambio sustancial en el modelo de sistema sanitario y, sin embargo, las respuestas han sido más bien tímidas.

No los últimos acontecimientos, que han estado más ligados a unas determinadas políticas de recortes, sin visualizar cambios a medio plazo, y a privatizaciones en la producción de los servicios prestados, y no del cambio efectuado en el modelo del Sistema Sanitario.

La primera pregunta es si esta justificado, razonable y oportuno cambiar de modelo después de 25 años y no sin dificultades; pero con un amplio debate y consenso en su momento y que perdura en la actualidad. La segunda seria como hemos podido permitir no dotar al Sistema Nacional de Salud (SNS) de un reconocimiento jurídico y administrativo explícito, sin ser capaces de desvincular la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

La vulnerabilidad del SNS se explícita, por ejemplo, al dotar le de un Consejo Interterritorial (CI) que sólo es consultivo o cuando la Ministra, unos días antes en la reunión del CI, no se sintiera obligada a explicar se del alcance del decreto. Sí se comentó, un cambio en el co pago farmacéutico, sin nombrar al parecer, por parte de los consejeros allí presentes, de iniciar un cambio de modelo.

Si revisamos la historia reciente del SNS podemos encontrar una explicación, en la cual podríamos afirmar que ha prevalecido, por parte de todos, una conducta de malcriados que consiste en dar por seguro aquello que es frágil (SNS) y que ha sido larga y costosa su creación.

La Constitución Española (CE) de 1978 es el punto de partida para poder desvincular la asistencia sanitaria pública respecto del sistema de la Seguridad Social al incluir entre las prestaciones, la Salud Pública. Sin embargo, la falta de doctrina explica que aún se sigue debatiendo si la asistencia sanitaria es una prestación de la Seguridad Social sin menoscabo que la presten los Servicios de Salud Autonómicos, si la Constitución permite una asistencia paralela a la prestada por los Servicios Autonómicos y sí, por el contrario, los servicios prestados por éstos están desvinculados de la Seguridad Social.

La Ley General de Sanidad (LGS) en 1986 al dotar de una asistencia sanitaria universal y no contributiva manifiesta de forma clara la intención de deslindar y separar el SNS de la Seguridad Social. Sin embargo, la LGS mantiene cierta ambigüedad al no incluir las prestaciones a la asistencia laboral y dejar determinados colectivos con sus respectivas mutualidades (funcionarios, juristas; arquitectos, abogados..).

Posteriormente, en 1977 en el llamado Pacto de Toledo se reitera la integración en la acción protectora de la Seguridad Social con la asistencia sanitaria en los casos de maternidad, enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo.

No obstante, lo más llamativo es su curso en la aprobación de la Ley de Cohesión (2003). En el proyecto de dicha ley presentado por el Partido Popular (PP) no se hizo referencia al articulo 149.1.16 de la CE, que atribuye al Estado la competencia en materia de bases de la Seguridad Social que implicaba un apoyo legislativo a la definitiva desvinculación de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

Sin embargo, posteriormente el grupo parlamentario del PSOE presentó tres enmiendas con la finalidad que la asistencia sanitaria fuera una prestación de la Seguridad Social. Este término lo podemos leer en el inicio en la exposición de motivos del apartado primero de la Ley de Cohesión.

Con la publicación del Real Decreto Ley 16/2012 observamos la paradoja siguiente. Aquel partido (PP) que se postulaba por la desvinculación de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social al final aprueba su vinculación, con la oposición del partido (PSOE) que defiende el SNS universal pero que en su momento defendió su vinculación con la Seguridad Social.

Esta situación, quizás podría explicar esta respuesta tímida a este decreto por parte de los distintos partidos políticos por falta de memoria o de disponer de una escasa interiorización de una política trascendente, que se ha visto sustituida por una serie de argumentos políticos “tactistas”. En esta ambigüedad las distintas declaraciones en artículos de opinión, tertulias varias y otros eventos, por ignorancia o desconocimiento querido, han acampado a su aire.

En otras palabras, en España nació un SNS híbrido, que no moderno, pues si por un lado era universal (Reino Unido, Suecia…), por otro mantenía un esquema contributivo propio de un modelo de aseguramiento (Francia, Alemania...). No obstante, el SNS Español no ha dispuesto ni dispone del necesario respaldo jurídico y administrativo para poder desvincular la asistencia sanitaria que presta de la Seguridad Social. Sí en cambio, dispone de un financiamiento no contributivo, que se culminó al cabo de 10 años aproximadamente de la publicación de la LGS.

Por todo ello, el SNS Español es inequívoco desde su inicio. Si preguntamos en el SNS del Reino Unido, la ciudadanía que lo respalda es contraria al copago pero a la vez limita explícitamente cuales son las prestaciones. Si miramos al SNS de Suecia tampoco es fácil explicar como nuestro SNS no se ha sabido adaptar a las nuevas necesidades y exigencias. Para los ciudadanos suecos su SNS convive con copagos a la accesibilidad (visitas al especialista, urgencias…) con estricto seguimiento de las prestaciones para hacer posible que su sistema de estado bienestar social no se vea comprometido por su vertiente asistencial.

Para ambos países tampoco es defendible que hablemos de un SNS universal cuando diversos colectivos mantienen, por decisión propia, un aseguramiento propio como el perteneciente a los funcionarios, juristas y diversos colectivos profesionales (abogados, arquitectos...) y como determinadas prestaciones, como la salud laboral, no esta incluida en el propio SNS. En este sentido, el SNS Español podría interpretar se que es un modelo de aseguramiento como el existente en Francia, Alemania, Holanda... y entonces tampoco seria fácil explicar porque a su vez es mayoritariamente accesible y con escasa regulación existente hasta la publicación del Real Decreto Ley 16/2012.

Mientras por estos lares hemos pecado por omisión, en otros y muy cercanos, han pasado cosas en los últimos 25 años. Los países con SNS han introducido la competencia entre proveedores, copagos…. propios de los sistemas de aseguramiento y los países con sistema de aseguramiento han introducido el papel relevante de la asistencia primaria y la cobertura universal propias de los SNS. Resumiendo ha habido una convergencia entre los dos modelos más relevantes con la diferencia de que los SNS son menos costosos y con mayor percepción de insatisfacción al explicitar los limites en la prestación de servicios, y en cambio, los modelos de de aseguramiento son más caros pero con mayor percepción de satisfacción por la posibilidad de acceder a la mayoría de prestaciones mediante copagos.

Uno se podría preguntar como hemos llegado hasta aquí con esta ambigüedad, indolencia y olvido de las partes. Ha sido necesario que la crisis económica, social y territorial que nos atenaza día a día, haya aflorado nuestras miserias y generado una preocupación por el SNS, a la vista de la cantidad de informes publicados de que disponemos; pero que ha sido inversamente proporcional a la voluntad de realizar acciones, salvo los consabidos recortes, sin misericordia, que parecen no tener fin al no ser capaces de sustituir se por cambios estructurales.

Entre disputas partidistas, con visión miope que se acompañan de un cúmulo de intereses partidistas, corporativos, de proveedores, etc se sigue manteniendo el estatus quo actual. Recordemos la planificación es importante; pero solo las acciones transforman la realidad.

Con los países de la UE estamos obligados a compartir no sólo la unidad monetaria, la libre circulación de sus ciudadanos y la pendiente política fiscal sino también, a medio plazo, una asistencia sanitaria pública. El modelo de sistema sanitario de cada país responde a una historia, cultura, lógica y valores determinados en su ciudadanía y por ello los cambios necesarios son lentos, consensuados y conducidos por distintos partidos indistintamente de su ideología. No parece nuestro entorno que se mueva en este sentido, por la presencia de actitudes más interesadas en los partidos que orientar sus políticas al “desinterés” general que reclama la ciudadanía.

Un cambio de la Ley General de Sanidad de 1986 no puede librarse con estas formas y fondo que traducen un menosprecio a la inteligencia y capacidad de entendimiento de nuestra ciudadanía. Tampoco es de recibo, que al final por incapaces o por una masa crítica de ineptitud en legislar, dejemos en manos del Tribunal Constitucional el futuro de nuestro modelo de sistema sanitario.

Bibliografía

Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad

https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1986-10499

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

http://www.msc.es/organizacion/consejoInterterri/docs/LeyCohesionyCalidad.pdf

Beltran JL, ¿Sistema Nacional de la Salud o asistencia sanitaria de la Seguridad Social?

http://www.carloshaya.net/biblioteca/dsex08/sespas_beltran2.pdf

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