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La evidencia en gestión sanitaria a través del metaanálisis: herramienta para la adecuación


Ceballos Alonso, Concepción

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) surgió formalmente 80 años después de que D. Santiago Ramón y Cajal escribiera que “Alejados, el dato experimental y el juicio médico apenas se prestan ayuda; asociados en el mismo inelecto, se iluminan y fecundan mutuamente”. La MBE surge (1,2,3) como método para racionalizar la práctica clínica, por la variabilidad de la misma y el aumento del gasto sanitario, y para facilitar la toma de decisiones, prestando atención a los valores y las preferencias del paciente. Así, el resultado de una evaluación clínica diagnóstica concreta es una decisión. No sólo se decide un camino a seguir entre varias opciones o una actitud a tomar, sino también un criterio o una afirmación con la correspondiente negación (1).

Según el WEBSTER DICTIONARY evidente es “lo que prueba o contribuye a probar” y evidenciar es “demostrar, probar, poner de manifiesto” (4, 5). Una acción es racional si es máximamente adecuada para lograr un objetivo determinado, y el objetivo y las vías de acción han sido decididos usando el mejor conocimiento evidenciado, y así es que, MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes (6).

Y estas decisiones en primera y última instancia se tomarán para aportar los mejores resultados, con la mayor calidad asistencial y seguridad, al coste adecuado, humano, estructural y económico.

Los profesionales sanitarios se mueven en su práctica asistencial para la toma de decisiones mediante el principio de no maleficencia y el principio de beneficencia. Existen unos mínimos exigibles y un horizonte, en el eje de calidad, que apunta en dirección a la excelencia (4).

La búsqueda de una práctica sanitaria, propia de enfermería y médica, eficiente constituye el eje que debiera unir, de forma ideal, los planos individual y social, persona y entorno, sobre la exigencia de la medicina tecnológica, innovadora y participativa en la toma de decisión a través de la mejor información científica disponible y la existencia de recursos limitados (5).

Es difícil adoptar la decisión acertada. Todo aquel que decide se encuentra bajo riesgo de equivocarse tanto a la hora de elegir como a la hora de afirmar o negar. El “hos ut sequar inclinat animus” (“me inclino a seguir esta opinión”) de Tito Livio se refiere a un juicio. Para decidir hay que ver (en sentido amplio: explorar); después de ver viene la decisión de juzgar (diagnosticar), y tras ésta la de actuar (tratar).

El uso inadecuado y falto de equidad de los recursos, materiales y humanos, repercuta sobre todo el sistema sanitario, y en última instancia lo haría sobre la salud de la población, desde la prevención a su rehabilitación. Así, el "coste de oportunidad", entendido como el sacrificio de realizar una intervención es aquella otra que se dejará de hacer, de ahí la importancia de asignar los recursos a las que resulten más efectivas.

El Meta-análisis (MA) adquiere su fundamento en el contexto y como herramienta de la Medicina basada en la evidencia. Contribuye a la toma de decisiones a través de la publicación de su investigación, servicios bibliográficos que recopilan y resumen la información científica. Actividades que son intrínsecas en sí mismas.

Algunas características de la actual sanidad son: a) una población más envejecida que implica mayor consumo de recursos sanitarios; b) una población más y mejor informada; c)una población más demandante y consumidora de recursos sanitarios, y d) una mayor oferta de tecnologías y medicamentos eficaces y más caros. Todo ello dificulta un uso más racional de los recursos actuales y limitados, y el principio de conseguir más por menos con una calidad similar o mejor. Coste-utilidad, coste-beneficio, coste-eficacia, hoy “coste-oportunidad”, equidad, calidad y adecaución. Hacer bien las cosas adecuadas.

Una acción es racional si es máximamente adecuada para lograr un objetivo determinado, y el objetivo y las vías de acción han sido decididos usando el mejor conocimiento existente (6). Evidente es “lo que prueba o contribuye a probar” y evidenciar es “demostrar, probar, poner de manifiesto” (7,8).

El rápido avance de las técnicas diagnósticas y terapéuticas producido en los últimos años y la naturaleza probabilística del diagnóstico, del pronóstico, del resultado de las intervenciones y la multicausalidad que circunda lo referido; (7) dificultan la toma de decisiones en la clínica. De ahí la necesidad de disponer de métodos que disminuyan la incertidumbre en la toma de decisiones y faciliten la puesta en práctica con cotidianidad de la MBE. Un método básico es el metaanálisis que, a través de sistemas estadísticos, sintetiza e integra los resultados de estudios independientes.

La investigación biomédica pretende resolver los problemas frecuentes o importantes para la población o los profesionales y evaluar los beneficios que pueden derivarse de los resultados del trabajo investigador (10,12). De ahí que sean las dolencias de más prevalencia en la población mundial aquellas que han publicado en los últimos diez años un número de estudios de metaanálisis superior al resto.

La investigación formal finaliza cuando se publican sus resultados en una revista científica. Es entonces cuando aquella pasa a formar parte del conocimiento. Y es éste, en última instancia, el que aportará el bien, a través de la aplicación de sus resultados, social e individual.

El metaanálisis puede proporcionar estimaciones de los efectos de la atención sanitaria más precisas y conclusiones más contundentes que las derivadas de los estudios individuales incluidos en una revisión tradicional de la literatura médica (13). Demostrar que las prácticas clínica, preventiva, asistencial, educativa, terapéutica y rehabilitadora son adecuadas requiere: eficacia, efectividad, eficiencia, aceptabilidad y accesibilidad.

La estimación de la eficacia y la efectividad de algunas de las técnicas diagnósticas y terapéuticas es posible a través del análisis crítico y la aplicación de los hallazgos de la investigación a la toma de decisiones clínicas (7,15). Seguramente ésta sea una, entre otras, la razón de que la gestión clínica muestre un desarrollo paralelo y estrechamente ligado según nuestras observaciones al número de estudios de metaanálisis en este nuevo marco conceptual y muy superior al desarrollo de otras disciplinas médicas y quirúrgicas.

El metaanálisis tiene una función especialmente relevante, identificar y explicar inconsistencias en los resultados de investigaciones previas (11-12). El objetivo de la asistencia sanitaria es proveer a los pacientes, en el nivel asistencial más adecuado y de la forma más eficaz, efectiva y eficiente posible, de aquellos servicios que mejor preserven o restauren su estado de salud.

Diversos autores (14,15) consideran que el número de estudios de metaanálisis va ligado a la adquisición de conocimientos de nuevos métodos epidemiológicos y estadísticos en la investigación clínica (15) de forma que la mejor información científica se pueda aplicar a la práctica médica en salud. No se observa una crecimiento paralelo entre el desarrollo de los estudios metaanalíticos diagnósticos y terapéuticos en gestión clínica. El metaanálisis farmacológico se beneficia de las nuevas tendencias del pensamiento sociosanitario y económico (15-18) representadas en la MBE.. Es la industria farmacéutica, en opinión de algunos autores, quién ha utilizado la ya irrebatible MBE para lanzar algunos productos “basados en la evidencia científica” (19-23).

Existen claras diferencias entre la frecuencia de metaanálisis de estudios observacionales (estudios de casos y controles, de cohortes históricos y de cohortes prospectivos) y metaanálisis de ensayos clínicos, a favor de estos últimos, probablemente debido, en parte, a que los ensayos clínicos son financiados e incentivados por la industria farmacéutica (24), mientras que los estudios observaciones obtienen su financiación de las agencias de investigación sanitaria, cuyos recursos son inferiores, o de la propia iniciativa de los investigadores clínicos. También, a que la evidencia causal que proporcionan estos estudios es variable (desde moderadamente sugestiva en estudios de casos y controles a moderadamente firme en los estudios de cohortes)(26).

La Medicina Basada en la Eficiencia se centra, sobre todo, en buscar la eficiencia de las alternativas terapéuticas (y no sólo la eficacia y la seguridad), y en lograr que los recursos existentes se asignen y distribuyan de acuerdo con el interés global de la sociedad, no buscando sólo el bien individual de cada paciente (25). Para que sea una realidad, será necesario poder conocer la eficiencia de todas las opciones terapéuticas disponibles para tratar, diagnosticar y prevenir cada grupo de enfermedades.

Para lograr esto es imprescindible que se realicen análisis de evaluación económica, que son los que van a permitir conocer la eficiencia de cada opción médica. Una vez se dispusiera de estos análisis de evaluación económica comparando diferentes alternativas dentro de una enfermedad se podrán elaborar unas tablas de valores, en las que las diferentes opciones se ordenen de forma decreciente de acuerdo con su eficiencia (evaluada a través del cociente coste/efectividad, coste/utilidad o coste/beneficio), respecto al resto de alternativas existentes (25).

Calidad asistencial es la medida en que los servicios de salud para el individuo y para la población aumentan la probabilidad de obtener los deseados resultados de salud consistentes con el conocimiento profesional de ese momento. La calidad de las publicaciones, con independencia de su naturaleza, clasificación y contenido, y cómo no, expresamente de las publicaciones de MA, deberá ser evaluada, al igual que la calidad asistencial y la tecnología, íntimamente interrelacionadas, en la medida en que puedan contribuir a mejorar la práctica clínica.

Los requisitos esenciales de aquellas publicaciones que pretenden contribuir a dichos objetivos habrán de ser: validez, fiabilidad, aplicabilidad, flexibilidad, claridad, proceso multidisciplinario, revisión previa y documentación adecuada. De la Evaluación de costes de No Calidad, asistencial o científica, se obtiene:

- Retraso en la asistencia
- Análisis y tratamientos innecesarios
- Asistencias repetidas para rectificar errores
- No conformidad con estándares implícitos y explícitos
- Costes unitarios excesivos
- Pleitos innecesarios
- Reclamaciones innecesarias, pero justificadas, además de la costosa gestión de la quejas.
- Hacer volver a los pacientes para repetición de pruebas.
- PÉRDIDA DE NUESTRA REPUTACION FRENTE AL PACIENTE.

“ Los costes de No-Calidad o Disconformidad pueden suponer hasta un 30% del total de los costes”

La aplicación del metaanálisis resulta beneficiosa aunque su uso implica un reto considerable: la traducción a términos de probabilidad del error que se puede cometer al tomar una determinada decisión. Así, es necesario que los productores de evidencias científicas basen sus investigaciones con esta metodología hacia campos de la investigación clínica relevantes para el paciente, aunque no necesariamente comercializables (26-28). Y es que, para los médicos y enfermeras que desarrollan su actividad en el ámbito asistencial, es fundamental poder abordar en su práctica diaria la investigación centrada en el paciente al que atienden y facilitar la unión entre la investigación y la práctica asistencial (28) y extraer de ella un conocimiento que permita mejorar la calidad paralelamente al avance de las disciplinas de la gestión clínica asistencial.

- 1. Sackett DL, Richardson WS, Rosemberg W, Haymes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. En: Evidence-based medicine. How to practice & teach EBM. Madrid: Momento Médico Iberoamericano, S.L., Churchill Livingstone, 1997.

- 2. Casto G, Mastropieri MA. The efficacy of early intervention programs: a metaanalysis. Except Child 1986; 21: 417-424.

- 3. Ricoy JR, Carrasco M, Clavería LE. Educación médica e investigación. Med Clin (Barc) 1999; 112: 259-263.

- 4. Gracia D. Consideraciones éticas de la gestión sanitaria. En: Del Llano J, Ortún V, Martín JM, Millán J, Gené J, eds. Gestión sanitaria: innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson, 1998; 148-162.

- 5. Lorenzo S, Mira JJ, Sánchez E. Gestión de calidad total y medicina basada en la evidencia. Med Clin (Barc) 2000; 114: 460-463.

- 6. Ostenbrink JB, Koopmanschap MA, Rutten FF. Standardization of costs: the Dutch manual for cost in economic evaluations. Pharmacoeconomics 2002;20:443-54.

- 7. Delgado Rodríguez M. Revisión sistemática de estudios: metaanálisis. Barcelona: Ed. Signo SA; 2005.

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14. Kelley WN. Are we about to enter the golden era of clinical investigation. -J Lab Clin Med 1988; 111: 365-370.

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