Construir el espacio sociosanitario en España: una asignatura pendiente


Esteban Carrillo Ridao. Antares Consulting

Desde hace ya tres décadas venimos en España hablando de desarrollar el espacio sociosanitario. Y en estas tres décadas apenas se ha avanzado en este sentido en algunas comunidades autónomas. La revisión del desarrollo de políticas sociosanitarias en nuestro país ofrece un panorama excesivamente parecido año tras año. Y además de sin cambios, y salvando honrosas excepciones, un panorama bastante pobre.

En conjunto, hoy en día, podríamos decir que la posibilidad de obtener una determinada combinación de recursos sanitarios y sociales integrados para los ciudadanos es muy variable dependiendo de su lugar de residencia e incluso de otros factores como puede ser la puerta de entrada al servicio. Así, el acceso desde la entrada sanitaria o social de un paciente crónico pluripatológico y con dependencia puede acabar en un tipo y volumen de servicios radicalmente diferente.

La necesidad de integrar los servicios sanitarios y sociales es más que evidente. Existen un conjunto de circunstancias donde la intervención de los servicios sanitarios y sociales, si se realiza de forma conjunta y con un plan de atención integrado, produce sinergia en sus efectos sobre el usuario y sobre la eficiencia global del sistema. (Pensemos, como ejemplo visualizador, en un paciente con Alzheimer, y que su rehabilitación (terapia ocupacional) se integrara con el conjunto de actividades sociales de dinamización. O el rol que puede tener un cuidador social de ayuda a domicilio en el control de la toma de medicación por un paciente crónico.

Esta situación en que la intervención integrada de ambos tipos de servicios es sinérgica es lo que denominamos espacio sociosanitario. A efectos de lo que comentaremos después, es importante aclarar que no se trata de un tipo de recursos específicos. En la mayoría de los usuarios los servicios sociales o sanitarios pueden darse de forma independiente; por otra parte, existe otro conjunto de pacientes que necesitan ambos servicios pero integrados en un continuum. Existen numerosas situaciones, pero es evidente que las personas mayores con pluripatología y dependencia, las grandes minusvalías físicas, las personas con problemas crónicos de salud mental, etc., constituyen colectivos donde esta necesidad de integración se produce con bastante frecuencia.

La existencia de equipos multidisciplinares que trabajan mediante planes de atención individualizados se ha convertido en un requisito indispensable en la atención sociosanitaria. Y la existencia y funcionamiento de estos equipos requiere de un marco organizativo y de políticas que incentiven los esfuerzos de integración entre los profesionales de ambos tipos de servicios.

Esta necesidad de integración viene acompañada también de la evidencia internacional. Un gran número de experiencias han encontrado factores comunes de éxito: la interdisciplinariedad, el desarrollo de figuras del tipo de gestores de casos, los sistemas de información compartidos, o la coordinación a nivel local se citan siempre entre los factores de éxitos en la atención integrada a estos colectivos.

En la evaluación de resultados, aunque existe una gran diversidad de enfoques y resultados, todos los estudios internacionales demuestran que los programas integrados de abordaje de los pacientes con necesidades sociosanitarias tienen impactos de mejora evidentes. Si bien, los ahorros en costes son más discutidos, la evidencia es abrumadora sobre la mejora de los resultados clínicos y sobre la satisfacción del paciente.

Crear una red con un cierto nivel de integración no es algo inalcanzable. Con un presupuesto que no llega al 3 por mil del de los servicios sociales autonómicos y apenas sobrepasa el 1% del de servicios sociales, se creó en Cataluña una red bastante desarrollada de recursos y dispositivos orientados a la atención sociosanitaria. Construir el espacio sociosanitario no parece, por tanto, un problema de disponibilidad presupuestaria. Sobre todo considerando la evidencia de que la no integración de estos servicios hace incurrir en sobrecoste e inadecuaciones evidentes en el uso de recursos.

Si la necesidad es evidente y el volumen de recursos no es un problema inabordable, cabe preguntarse por qué los avances han sido tan pobres en el conjunto de España, en estas tres décadas en que se han consolidado tanto los servicios sanitarios y se ha desarrollado una ya importante red de servicios sociales.

El reciente proceso de elaboración de la Ley de Autonomía Personal y Atención a la Dependencia (LAPAD) ha perdido una oportunidad de oro: el de abordar en profundidad la construcción del espacio sociosanitario. Evidentemente, atención a la dependencia y atención a las necesidades sociosanitarias no son sinónimos. Pero si que es evidente que una gran parte de los casos de necesidad sociosanitaria se dan en personas con dependencia. Aunque no es estrictamente necesario, abordar la atención a la dependencia sin consolidar el espacio sociosanitario, constituye una importante ocasión perdida.

Deberíamos por tanto plantearnos cuales son las dificultades que justifican el lento y escaso desarrollo del espacio sociosanitario en España. En un análisis reciente resumíamos señalando las cinco barreras más importantes que identificamos:

1. Ausencia de definición de un modelo de calidad de vida sobre el que pivotar la atención sociosanitaria. 2. Gran rigidez en la definición de servicios y su compartimentación entre las diferentes administraciones. 3. Debilidad en el desarrollo de las herramientas de trabajo interdisciplinares, los sistemas de información y el uso de las tecnologías. 4. Ausencia de un sistema de integración de los servicios en el ámbito local. 5. Ausencia de esquemas de financiación compartida que incentiven el trabajo conjunto sociosanitario.

Hay que destacar un problema muy significativo: la rigidez de los recursos de financiación pública en España. Si las políticas sociosanitarias no se coordinan “por arriba”, las organizaciones de servicios podrían contribuir a superar el gap “por abajo”, ofreciendo en una misma organización la provisión de servicios sanitarios y sociales integrados. Esto es lo que ocurre en muchos países con sistemas que separan netamente la compra de la provisión de servicios.

En cambio en la mayor parte de nuestras comunidades autónomas, los servicios sanitarios y sociales se configuran en redes rígidas con pretensiones de autosuficiencia y esto constituye una de las mayores dificultades para la necesaria integración de servicios. Expresándolo con ejemplos, la integración sociosanitaria se podría obtener si un hospital comarcal, por ejemplo, pudiese desarrollar unidades de atención incluyendo servicios sociales de ayuda a domicilio para pacientes crónicos con necesidades sanitarias complejas y dependencia. O una residencia social, incorporar servicios sanitarios más complejos financiados por el sistema nacional de salud para atender a las personas cuya complejidad sanitaria se va incrementando. En casi todas nuestras comunidades autónomas estas opciones son técnicamente inviables por la rigidez de los mecanismos de provisión y/o contratación de servicios.

Dar algunos pasos en la dirección de “desregular” servicios se hace inevitable. Donde no lleguen las políticas integradoras pueden perfectamente llegar las organizaciones que están percibiendo directamente los problemas. Y los análisis más recientes demuestran que ofrecer una atención sociosanitaria de calidad es, en buena medida, un asunto a elaborar de forma local.

Con toda seguridad, esta flexibilización es condición necesaria pero no suficiente para que se desarrolle plenamente el espacio sociosanitario. Realizando un análisis sobre que intervenciones favorecen de forma más significativa la construcción del espacio sanitario encontramos que la financiación es la palanca motora del cambio. La financiación, por tanto, es la clave estructurante que movilizaría un mayor conjunto de iniciativas que contribuyeran a la creación y consolidación del espacio sociosanitario. La existencia de una “caja común” compartida por las autoridades sanitarias y sociales y destinada a financiar servicios integrados e iniciativas de coordinación, sería sin lugar a dudas uno de los mejores acicates para que el resto de elementos necesarios para una política sociosanitaria se dinamizasen. Pensamos que, sin lugar a dudas esta podría ser la palanca que, en muchas comunidades, generase un amplio desarrollo de servicios integrados.

Ello no implica quitar importancia a otros componentes de la definición de una política sociosanitaria, pero sí recomendar un sistema de financiación compartido como uno de los instrumentos con más potencial para crear el espacio sociosanitario.

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