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Las entidades de base asociativa (EBA): una alternativa a la gestión pública en la provisión de servicios de salud


Ledesma Castelltort, Albert;
Iruela López, Antonio.

Las entidades de base asociativa (EBA): una alternativa a la gestión pública en la provisión de servicios de salud

- Albert Ledesma Castelltort, Albert Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. Equip d’Assistència Primària Vic SLO ABS Vic 2 albert.ledesma.castelltort@gmail.com

- Antoni Iruela López, Antonio Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. EBA Vallcarca SLP

Introducción

Las EBA hace 17 años que gestionan servicios de atención primaria en Cataluña, la experiencia acumulada y los resultados obtenidos en estos años nos permiten afirmar que son una alternativa sólida al sistema de gestión pública y también al de los consorcios hospitalarios. La afirmación se sustenta por haber demostrado su competencia en administrar empresas en situación de crisis económica, los resultados obtenidos de forma constante a lo largo de los años en las diversas evaluaciones específicas del modelo o generales del sistema, excelentes indicadores en términos de salud, satisfacción de les personas y de los profesionales.

Todo ello, conseguido a un coste menor que la media del coste de los servicios de atención primaria de Cataluña. Muchos profesionales sanitarios piensan que el modelo de atención ofrecido a las personas en el marco del sistema público ha de recuperar valores propios del profesionalismo: personalización de la atención, potenciación del rol social del profesional, su implicación en el proceso de atención, etc.

Este cambio de paradigma solo puede hacerse desde la autonomía profesional, recuperada con una mayor responsabilidad en el proceso de atención y con la implicación jurídica y económica de los profesionales en las entidades de provisión.

En atención primaria estos conceptos son imprescindibles para aumentar su prestigio social y la credibilidad de sus profesionales que han de ejercer su profesión, no su trabajo o empleo, en un marco asistencial adecuado. Creemos que el modelo EBA da respuesta a estas bases conceptuales que facilitarían la transición hacia esta nueva forma de ejercer la profesión, en nuestra opinión creemos que es el momento de abrir un debate profesional, que vaya más allá de los debates que están en el entorno de los intereses políticos o sindicales. Aspectos como el afán de lucro de las EBA tienen soluciones que pueden dar satisfacción a colectivos o personas que piensan que esta situación es incompatible con un servicio sanitario público, sin perder la autonomía de gestión y la implicación jurídica y económica de los profesionales. Lo importante es que la administración pública garantice que el proveedor de el servicio en las condiciones pactadas, consiga los resultados de salud contratados y al justo precio, ésta es la verdadera garantía de equidad y de calidad que la administración ejerce en nombre de las personas.

Historia del modelo

El 1995 se aprueba la modificación de la Llosc que hace posible la contratación de una EBA per parte del CatSalut para gestionar cualquiera de los servicios sanitarios públicos. En el año 1996 se contrata la primera EBA, Equip d’Assistència Primària (EAP) Vic y el año 2000 el EAP Alt Congost Osona Sud de Centelles y el EAP Cerdeña de Barcelona. Los años 2002 y 2003 se contratan los EAP de Sarriá Vallvidrera Las Planas (2 zona básicas de salud), el EAP Vallcarca Sant Gervasio (2 zonas básicas de salud), el EAP Poble Sec y el EAP Dreta de l’Eixample (2 zonas básicas de salud) en Barcelona, l’EAP Alt Camp Oest de l’Alcover i l’EAP Peralada. Más tarde el Hospital de Sant Joan de Déu promueve una EBA de Pediatras: Pediatría de los Pirineus Societat Cooperativa Catalana Limitada Professional para dar servicio de atención primaria y de hospital a la comarca del Alt Urgell. En diciembre de 2012 se contrata a la ABS CAP Muralles de Tarragona como EBA, en este caso se produce un cambio de modelo de gestión desde una empresa pública a una EBA y lo hacen con el acuerdo unánime de todos los profesionales de todos los estamentos. En estos momentos la Comunidad Autónoma de Madrid está pendiente de hacer público un concurso para adjudicar la gestión de algunos centros de salud a entidades de profesionales en un modelo parecido al de las EBA.

Durante los dos mandatos del gobierno tripartito no se abre ningún centro con el modelo EBA. Ahora, a los tres años y medio de gobernar Convergencia i Unió, con el soporte parlamentario de Esquerra Republicana solo se ha contratado la ABS Murallas de Tarragona con este modelo de autogestión. De momento, los hechos y las actitudes no concuerdan con las promesas programáticas de la coalición de centro derecha, pese a que las entidades EBA en su conjunto tienen un coste medio por habitante y año muy por debajo del de los restantes centros catalanes, alrededor de un 30% inferior con datos CatSalut 2010. La razón hace pensar que el precio del servicio debería ser un hecho determinante y más ahora en la situación económica que vivimos. Y más si estos centros mejoran claramente la satisfacción de los profesionales y, como mínimo, mantienen los resultados de salud obtenidos por otros modelos de gestión.

Aspectos relevantes del modelo

El modelo permite la contratación pública de entidades de base asociativa de profesionales para gestionar servicios sanitarios públicos, ya sean de atención primaria, hospitalaria, sociosanitaria o de salud mental. Está hecho y diseñado para promover el paso de profesionales sanitarios desde la gestión pública, estatutarios de la Seguridad Social o funcionarios, al de la gestión privada. Con una relación laboral y como copropietarios de la entidad. La fórmula jurídica puede ser como sociedad limitada, cooperativa, cooperativa laboral o anónima. Hasta ahora la mayoría de entidades han optado por la sociedad limitada que tiene amplia experiencia en el mundo profesional como instrumento jurídico donde insertar su actividad profesional. Todas ellas tienen ánimo de lucro, condición que les ha supuesto una corriente de opinión contraria que pone en duda que un servicio público se pueda gestionar con entidades de este tipo.

Desde 2007 existe una ley estatal específica de sociedades profesionales que las ha dotado de un marco jurídico propio que genera seguridad a los socios, facilita las relaciones entre ellos y su entrada y salida de la sociedad como socios. Las sociedades profesionales deben tener un mínimo del 51% de sus participaciones en manos de los sanitarios y el resto puede estar en manos de cualquier socio, entidad o persona.

El Departamento de Salud hizo un decreto de desarrollo del modelo que limita el porcentaje de participaciones de cada socio a un máximo del 25% , por lo tanto en el caso de que todos los socios tuvieran este porcentaje se necesitarían 4 profesionales sanitarios o 3 en el caso de que haya un socio no profesional en la entidad. Por debajo de este porcentaje los propios socios deciden cuántos profesionales pueden formar parte de la entidad, sin ningún límite.

Si un grupo de profesionales quiere presentarse a un concurso público para acceder a la provisión de un servicio ha de constituir la sociedad ante notario, hacer los estatutos, determinar el porcentaje que tendrá cada uno de los profesionales, decidir qué fórmula de administración se dota la entidad, registrar a los colegios profesionales correspondientes como entidad profesional y presentarse al concurso. Los trámites para constituir la entidad cuestan alrededor de los 4.000 euros.

¿Es difícil administrar una sociedad y gestionar el servicio?

No es una tarea muy complicada, siempre que se den unas condiciones mínimas. En primer lugar, es necesario que los profesionales que formen parte del proyecto sean expertos en el servicio que deberán gestionar, como deberían ser todos los directores de equipo. También puede ser de ayuda que alguno de ellos haya ejercido de director de uno de estos servicios y aún mejor si lo ha hecho en un centro que disponga de una amplia autonomía de gestión.

Los profesionales y, por tanto, la entidad que constituyen debe disponer de un proyecto empresarial que apueste por una mejora sustancial del servicio que había hasta el momento en todos los ámbitos: satisfacción de los clientes y de los profesionales, coste del servicio, resultados de salud, accesibilidad, condiciones de mantenimiento de los locales, confort, etc. No se puede confundir, de hecho no ha pasado en ningún EBA, con un proyecto empresarial donde se invierte capital y se busca su rendimiento, ya que no es posible hacerlo en las condiciones en que se contrata el servicio público de salud. Es un proyecto profesional en el que se trata de sacar el máximo rendimiento al ejercicio profesional en términos de calidad de servicio y de satisfacción de las personas y de los propios profesionales.

La gestión económica es fácil y no requiere de grandes conocimientos empresariales, no es un servicio que deba competir para vender su producto y tiene garantizado un mínimo de ingresos anuales desde el servicio público de salud que asegura la continuidad. Con asesoramiento externo o de las entidades existentes, se puede gestionar el retraso de los pagos por parte de la administración sin muchas dificultades y hasta ahora ninguna entidad ha tenido problemas importantes.

Todas las entidades EBA existentes y todos los ejercicios han cerrado sin déficit aún asumiendo riesgo económico en la gestión de la farmacia, por lo tanto, después de 17 años de experiencia se puede decir que un grupo de profesionales sanitarios interesados en un proyecto de servicios sólido y sin experiencia empresarial puede gestionar una entidad EBA con garantías de éxito.

Hay posibilidades reales de complementar la facturación pública con actividad privada distinta de la contratada o la misma oferta a clientes diferentes. Entre otras actividades, cabe citar por orden de importancia en la facturación la odontología, los ensayos clínicos con la industria farmacéutica, la medicina alternativa, la facturación a terceros en accidentes no cubiertos por la prestación pública, etc. Estos servicios privados mejoran las retribuciones de los profesionales y los resultados de la entidad y, por tanto, mejora las expectativas del proyecto. En todo caso se trata de prestaciones no incluidas en el catalogo de prestaciones financiadas por el sistema público de salud.

Gestión de los recursos humanos

Es el aspecto más relevante del proyecto y en el que se fundamenta la razón de ser del modelo EBA, ya que tiene como misión que los profesionales sanitarios puedan gestionar un servicio con la máxima autonomía de gestión, que los ciudadanos tengan un mejor servicio y ellos unas mejores expectativas profesionales en todos los aspectos. Considerando que el 75-80 % del gasto de estas entidades son en recursos humanos, su cuidada gestión es un aspecto clave para la entidad y su futuro.

Dos aspectos son básicos en la estrategia de gestión del personal, el primero es el hecho de dar expectativas creíbles de participación en la propiedad de la entidad a todos los sanitarios en función de su aportación, más allá de su rol de sanitario, y de su implicación en la empresa. El segundo aspecto es transmitir al personal que las ganancias de la entidad se dedicarán en su mayor parte a retribuir al personal a través del empleo y los incentivos, hay que hacerlo desde la transparencia de los resultados económicos, publicando los balances, y estableciendo cuál será el porcentaje de los excedentes al final del año que se repartirán en forma de incentivos entre el personal y qué en forma de beneficios para los socios.

El secreto de la eficiencia de estas entidades y de su capacidad para mantener más satisfechos los profesionales, sean o no socios, que en otros modelos de gestión, radica en el hecho de participar de forma sustancial en el reparto de los excedentes y también en la capacidad de gestión que tiene cada profesional en su puesto de trabajo y su participación en el diseño y la adaptación de la organización de trabajo. Este segundo aspecto conlleva que él mismo se implique para responder a la autonomía que le concedemos y el segundo, consecuencia del primero, es que la empresa se puede gobernar con un organigrama muy horizontal que mejora los costes de producción del servicio. También tiene un tramo de mejora en la gestión de las compras de material y de servicios, el hecho de pagar a 30 o 60 días facilita obtener unos precios muy competitivos y rebajar costes, por último citar el buen uso del material y de las instalaciones por parte del personal y de las personas que utilizan el servicio y que hacen aún más económico el mantenimiento de todo el equipamientos y edificios.

Mitos y realidades que impregnan o contaminan el modelo

El hecho de ser entidades mercantiles y, por tanto, con ánimo de lucro ha hecho más dificultosa la aceptación de este modelo por parte de los otros profesionales, los sindicatos y los partidos políticos de izquierda. Aún ahora, y a pesar de los excelentes resultados de las evaluaciones, los resultados económicos auditados y hechos públicos obtenidos por estas entidades, hay una corriente en contra de las EBA y a favor de la gestión pública de los servicios.

Argumentos en contra del modelo por ser entidades con ánimo de lucro y realidad a día de hoy:

Contratarán menos personal para tener más beneficios a finales de año

Las cifras de personal son públicas, contrastadas por el CatSalut y demuestran que no es verdad la afirmación que se hacía, y que todavía se hace. Sí que es verdad que los ratios por estamentos pueden ser diferentes de los que preveía el decreto de reforma de la atención primaria, como lo es en otros centros. En la situación que nos encontramos, el hecho de gestionar el servicio con menos recursos y mantener prestaciones y resultados de salud tampoco debe ser un argumento en contra del modelo y de su extensión.

Harán menos pruebas complementarias para mejorar los resultados económicos de la entidad

Las distintas evaluaciones realizadas hasta la fecha, que van desde las específicas del modelo las genéricas para comparar modelos o las anuales del CatSalut demuestran que en las EBA se hacen más pruebas complementarias que en el resto de centros, contradiciendo con hechos las afirmaciones que se hacían. Probablemente se hacen más exploraciones de laboratorio y radiológicas para aumentar la capacidad de resolución de los servicios y sin que el coste de las mismas sea un incentivo para no hacerlas y derivar a los pacientes a otros servicios. Si conoces el coste de las exploraciones y su impacto en el total del presupuesto, alrededor del 5%, entiendes que por mucho que ahorres en este capítulo de gasto no modificarás los resultados de forma consistente. En estos momentos es un argumento en desuso.

El hecho de participar en la gestión económica condicionará la práctica asistencial y modificará las prioridades de la práctica clínica

Este argumento también ha quedado obsoleto ya que los resultados en términos de salud obtenidos durante estos 15 años no demuestran que sea así, y todas las EBA’s tienen resultados comparables a los de la media de los otros centros, algunas de ellas están de forma sostenida en la parte alta de los resultados de salud. Estos años de crisis han modulado este argumento, ahora todo el mundo tiene claro que el coste del servicio es determinante y que debe considerarse en todo momento para hacer el mejor desde la perspectiva profesional al menor coste, es decir, ser muy eficiente.

El hecho de existir muchos proveedores aumenta los costos de transacción

La contratación de estos centros, sin diferencias con la de los otros de gestión no pública, podrá aplicarse gastos administrativos al inicio de la concesión en la renovación de la misma y anualmente para fijar el precio del servicio y de los objetivos de salud o de otros tipos que la entidad compradora fija para todos en cada momento. Estos gastos son inherentes a tener un modelo sanitario donde la compra y la evaluación son elementos claves, la contratación de la atención primaria a nivel de equipo es una condición necesaria para desarrollar un modelo eficiente y equitativo. Sin embargo, los gastos que se generan en la transacción no son superiores a las de introducir una política de dirección por objetivos en un sistema de gestión pública. Por lo tanto el balance de costes no va en contra de la contratación de centros privados, sea cual sea su titularidad jurídica.

Ventajas del modelo:

La implicación de los profesionales en la provisión del servicio Los profesionales que trabajan en las EBA s tienen su futuro profesional ligado al de la entidad para la que trabajan. Mantenerse en la provisión es el elemento más determinante para su futuro, por lo tanto lograr los resultados que le fija la entidad contratante, en este caso el CatSalut, es el primer objetivo para todos. La aportación de cada uno es importante y el traspaso del riesgo que se promueve desde la entidad a cada puesto de trabajo hace que todo el mundo quede implicado en el proyecto y en los resultados alcanzados. Esta situación se ha reforzado en los últimos años por la pérdida de confianza y de la seguridad en el sistema de gestión pública y también por la escasa demanda de profesionales sanitarios que hay en estos momentos, seguramente la situación mejor, la más satisfactoria, para un profesional sanitario en Cataluña es trabajar en una EBA y más si es socio.

La capacidad de adaptarse a los cambios

Las EBA’s son entidades pequeñas pensadas y creadas para gestionar unos servicios sanitarios y obtener los mejores resultados al menor coste posible. Para hacerlo posible han de adaptar permanentemente la estructura y la organización a las necesidades del servicio y los objetivos o prestaciones contratadas por el CatSalut. Si hacemos un repaso a la evolución de los centros gestionados por EBA’s veremos que han sabido adaptarse en cada momento sin generar conflictos laborales o sindicales y sin afectar a la satisfacción de los profesionales. Este es un elemento cualitativo específico del modelo que hay que considerar y que por sí solo añade valor al sistema.

La participación en la gestión del riesgo económico del sistema

El modelo EBA promovió e introducir por primera vez el concepto de traspaso de riesgo económico en la gestión de las pruebas complementarias y en el gasto de farmacia. El Equipo de Asistencia Primaria Vic SLP fue la primera entidad que en la concesión para la gestión del servicio asumió el riesgo en la gestión de laboratorio y de radiología, hasta ese momento el CatSalut abonaba directamente y sin filtro moderador pruebas generadas por cualquier proveedor. Con ello, el CatSalut fijó un límite en el gasto de este capítulo, por encima de la cual el propio proveedor se hace cargo del gasto y lo extendió a todos los proveedores y para todas las pruebas complementarias. También se introdujo el riesgo compartido en el gasto de farmacia entre proveedor y CatSalut a petición de la EBA de Vic, era la única en ese momento, y significó el inicio en el control del gasto de este capítulo. Y lo que es más importante, todas las entidades EBA han asumido la gestión de los servicios al precio que ha fichado el CatSalut, sin generar déficit e impulsando una política de gestión de recursos humanos en la que los incentivos personalizados son parte importante para alcanzar buenos resultados económicos y de salud.

Su razón de existir, ser el mejor proveedor del CatSalut

Las entidades EBA no tienen otro objeto social que dar el mejor servicio público posible al coste que determine el CatSalut, por tanto el contrato de servicios se hace realidad en el sentido más amplio de palabra y sin otros intereses. Es decir, la entidad compradora y evaluadora puede incidir plenamente en cómo es el servicio y determinar a lo largo del tiempo si cumple los criterios de acreditación y de calidad requeridos. Por lo tanto, dispone de instrumentos para mejorar el servicio e incluso para retirarle la concesión a la entidad proveedora si no presta el servicio con las condiciones requeridas y de forma continuada. Es decir, el CatSalut alcanza la máxima capacidad de compra de servicios y de evaluación de los mismos y puede modularse en función de sus intereses o por razón de cambios en las necesidades de servicio. Estas condiciones en el ámbito de la contratación son las que deberían tener todas las entidades contratadas para hacer creíble el modelo sanitario catalán. Por tanto, la aportación del modelo EBA en este sentido es relevante y debería ser referente para el modelo de contratación de todas las entidades en Cataluña.

Visión de futuro y encaje del modelo

Vivimos un momento en que la situación económica obligará a cambios estructurales en la sanidad pública española y también en la catalana. La financiación de la sanidad cambiará a corto o medio plazo para hacer sostenible el mejor modelo posible de sanidad financiada con recursos públicos. Por lo tanto, habrá un aumento de la participación por parte de las personas en la financiación del sistema o un acotamiento de las prestaciones en el sentido de garantizar las básicas y dejar el resto a la iniciativa individual. Afrontar este reto y adaptarse a los cambios que genere esta nueva realidad es el objetivo de cualquier proveedor.

Creemos que el modelo EBA tiene ahora más razón de ser que nunca por varios motivos. El primero es su eficiencia, demostrada durante estos años y llevada a cabo sin medidas de gestión que modifiquen las reglas de juego de forma sustancial. Todavía hay un largo recorrido de mejora de la eficiencia, garantizando las prestaciones y dejando de hacer actividades que no aportan ningún valor al objetivo último del servicio: los mejores resultados de salud.

El segundo es su capacidad de adaptarse a los posibles cambios estructurales y organizativos que se den al sistema público de salud, las EBA tienen su futuro ligado a su permanencia en el mercado de la provisión pública y harán lo que sea necesario para mantenerse en el mismo. No tienen ningún impedimento para cambiar lo que sea necesario de las entidades o de su organización para seguir siendo competitivas en el mercado de la provisión.

El tercer motivo es la pertinencia del modelo para gestionar la atención primaria otorgándole un papel de gestor de casos sin intermediarios y con la organización más eficiente posible. Cualquier proveedor de servicios debería gestionar los servicios de atención primaria desde la autogestión, compartida o no con los profesionales, para hacerlo de forma satisfactoria y sostenible en el tiempo.

El futuro de las EBA en Cataluña está ligado al futuro del ICS y a su división territorial aún pendiente de articular. El proyecto debe construirse con un mensaje profesional claro y transparente, donde el propio ICS deje clara su voluntad de implicarse con los profesionales para proveer la mejor atención primaria de Cataluña. Para ello, el modelo EBA da respuesta adecuada a las necesidades de cambio que tiene la gestión pública, profesionales y sanitarios pueden asociarse en una entidad profesional y afrontar el futuro con capacidad de competir como proveedores para un futuro profesional mejor. Juntos pueden hacer posible que el rol de la atención primaria sea el que fija el Departamento de Salud a través del Plan de Salud de Cataluña 2011-2015 y lo que todos los médicos de familia habíamos soñado en los inicios de la reforma de la atención primaria.

El acceso a la provisión de las EBA. Los concursos públicos.

Hasta ahora, Cataluña es la única comunidad autónoma española en la que se realizan concursos públicos para optar a la gestión de una Zona Básica de Salud. Creemos de interés estas notas de contexto estrictamente catalán pero que lo pueden tener también para el resto del Estado.

A raíz del concurso para la gestión de la ZBS de la Escala, inicialmente adjudicado a la empresa de servicios EULEN y posteriormente recurrido por el OARCC (pendiente de resolución judicial) se produjo una moción parlamentaria que instaba a un grupo de expertos juristas a estudiar el modelo de contratación pública en salud y que en la medida de lo posible primara las empresas con experiencia en salud y sin ánimo de lucro. También hay que recordar que desde aquel momento, CatSalut no ha vuelto a convocar ningún concurso de gestión de ninguna ZBS.

Hace unas semanas el grupo de expertos presentó su informe al Parlamento catalán del que se podía deducir que el marco legal permite a la autoridad sanitaria un cierto margen a la hora de ponderar los criterios técnicos de adjudicación y poder tener en cuenta aspectos como la experiencia, el arraigo territorial, proyecto profesional, etc.

En este momento nos encontramos pendientes de la interpretación que haga el CatSalut del informe de los expertos que daba respuesta a la moción parlamentaria y de cómo adapta los concursos, teniendo en cuenta las recomendaciones del mismo.

La primera consideración es que en el contexto de crisis sostenida a la que nos enfrentamos, las grandes empresas de servicios o incluso de capital riesgo se están aproximando al sector salud viendo como una oportunidad de negocio la entrada en este sector.

La obligación de la autoridad sanitaria que convoca el concurso público además de cumplir el marco legal concursal tanto europeo, estatal y autonómico es la de conseguir que la empresa ganadora del concurso sea la que mejor oferta presenta, y por tanto garantizando que se adjudique el mejor servicio al mejor precio posible.

En Cataluña hay profesionales interesados en optar a gestionar ZBS bajo la fórmula EBA, pero las dificultades de financiación hacen que la constitución de avales y garantías junto a la falta de decisión política entre otros factores frenen estas iniciativas.

Hay que tener en cuenta también algunas corrientes de opinión sindical y política que ante este contexto y ante la posibilidad de que accedan a la provisión empresas de capital, ajenas al sector salud, reivindican la vuelta al modelo centralizado de gestión pública.

Desde nuestro punto de vista y del modelo que defendemos, vivimos con preocupación bajo que parámetros convocará y como resolverá la autoridad sanitaria los próximos concursos. Es evidente que en un concurso que prime la oferta económica por encima de consideraciones del proyecto profesional, la autonomía de gestión, la experiencia, o el arraigo comunitario , las EBA no tendremos demasiadas probabilidades de éxito. Nuestro valor diferencial radica, como se ha expuesto en el artículo, en el profesionalismo, en nuestros resultados asistenciales, en los económicos especialmente en términos de eficiencia/calidad de servicio y en la satisfacción que generamos entre pacientes y profesionales.

Bibliografía

- 1) A New Model of Primary Health Care in Catalonia. Xavier Ballart. Marc Smyrl et al. Elites, Ideas and the Evolution of Public Policy London: Palgrave. 2008.

- 2) Xavier Ballart. Innovación en la gestión pública y en la empresa privada. Díaz de Santos, Madrid, 2001.

- 3) La reforma de l’atenció primària a Catalunya. Fulls Econòmics del Sistema Sanitari. Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i Seguretat Social. Setembre de 2003,37.

- 4) Ley 2/2007, de 15 de marzo, de sociedades profesionales. BOE núm. 65 16/02/2007:11246-11251.

- 5) Ley 11/1995, de 29 de setembre, de Modificació Parcial de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’Ordenació Sanitaria de Catalunya.

- 6) Decret 309/1997, de 9 de desembre per el que s’estableixen els requisits d’acreditació de les entitats de base associativa per a la gestió de centres, serveis i establiments de protecció de la salut y d’atenció sanitària y socio-sanitaria. Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya, nº 2539 16/12/1997: 14.558-14.559.

- 7) Ledesma A. Entidades de base asociativa: un modelo de provisión asistencial participado por los profesionales sanitarios. Valoración actual y retos futuros. Rev. de Administración Sanitaria. 2005;3(1):73-81.

- 8) Fundación Avenis Donabedian. Avaluació de la reforma de l’atenció primària i de la diversificació dels serveis 2002. Disponible en: http://www.eapsardenya.cat/document....

- 9) Avaluació dels models de gestió a l’atenció primària de Catalunya. A. Segura. A. Martín Zurro. Departament de Salut 2007. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsan/....

- 10) Benchmarking dels equips d’atenció primària de Catalunya. Resultats 2009. Regió Sanitaria de Barcelona. CatSalut 2009. Disponible en: http://www10.gencat.cat/catsalut/rs....

- 11) Ledesma, A. “Les entitats de base associativa (EBA) en la gestió dels serveis d’atenció primària a Catalunya: un model que cal estendre a tots els nivells assistencials”. Referent, papers de la fundació Unió, 2012; núm 11, pàg. 38-45.

- 12) Informe de la comissió d’experts per a la reforma de l’administració pública i el seu sector públic. Constituïda per Ordre GRI/29/2013 de 18 de febrer Guillem López-Casasnovas (president)
Francesc Longo, Carles Ramió, Joan-Ramon Rovira i Josep Valor.

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