ARTÍCULOS

Financiación Sanitaria y Crisis Económica en España


Arenas Díaz, Carlos Alberto; Mases Rosinés, Joel; López del Val, Alejandro.

Arenas Díaz, Carlos Alberto; Mases Rosinés, Joel; López del Val, Alejandro.

Correspondencia a: carlosalbertoarenas@gmail.com

Introducción: Situación financiera del SNS

En España disponemos de un modelo sanitario socializado que otorga cobertura universal a todos los residentes y desplazados que requieran atención. El derecho a la protección de salud se recoge en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y en nuestra legislación básica. La salud es un bien social ya que una salud adecuada permite la igualdad de oportunidades para mejorar y perseguir la propia felicidad, lo que no beneficia sólo a la persona en sí, sino también a la sociedad en su conjunto. Aunque este bienintencionado modelo sanitario ha dado unos resultados nada despreciables, no está exento de problemas, a lo largo del tiempo hay uno vital: cómo financiarlo.

Este debate no es nuevo. Ya en la anterior crisis de los años 90 creció la preocupación sobre como financiar el sistema. Fruto de ello fue la creación del Informe Abril (1), y la misma preocupación es recurrente en tiempos de crisis, mientras parece olvidarse en tiempos de bonanza, a pesar de que, casi sistemáticamente, desde los años 80 el sistema sanitario público ha gastado más de lo que se presupuestaba para el mismo, contribuyendo al déficit público de manera notable. Aún en los años de bonanza económica había deuda sanitaria alrededor de los 6.000 millones de euros (antes de empezar la crisis) (2):

Datos de 2011 elevaban la deuda reconocida en el sector sanitario público 11.600 millones, y esa sólo sería la atribuible a farmacia hospitalaria y a empresas de tecnología sanitaria (3):

Si nos atenemos a los datos publicados del Ministerio de Sanidad en los últimos años (4) los desfases entre ingresos y gastos han sido del 25,5% de medía, lo que suponen unos 15.000 millones de euros anuales. Es decir cada cuatro años el déficit acumulado supuso un ejercicio presupuestario completo:

En definitiva el sistema sanitario público ha recibido desde la década de los años 80 inyecciones extraordinarias de dinero fuera de presupuesto para reducir su déficit. Si habláramos de entes privados serían enormes rescates en toda regla, pero como hablamos, en la mayoría de los casos, de entes públicos, la población no ha sido consciente de esos rescates que hemos pagado con nuestros impuestos. Desde 2010 se ha producido un hecho inaudito desde que tenemos registros y es la bajada del gasto sanitario real.

Al contrario de lo que piensa una parte importante de la ciudadanía, acostumbrada a llamar al Sistema Nacional de Salud “la Seguridad Social”, en la actualidad, desde el año 2002, la totalidad la financiación del sistema sanitario proviene de los presupuestos generales, sin diversificación en las fuentes de ingresos. Es decir, desde hace años la financiación sanitaria no proviene de las cuotas de la seguridad social de los trabajadores cotizantes que se destina actualmente a sufragar las pensiones, sino del impuesto de la renta (IRPF).

Esto puede resultar problemático en tiempos como los actuales, donde la recesión económica conduce a una disminución de la recaudación en términos absolutos por parte de la administración, y más teniendo en cuenta que un porcentaje importante de nuestro PIB, basado en una burbuja crediticia, se ha ido al traste. No sólo eso, sino que ahora debido a la caída de ingresos de las administraciones públicas estamos financiado gasto corriente (pago de nóminas inclusive) con crédito, es decir, estamos hipotecando nuestro futuro y el de nuestra descendencia, en aras a un bienestar inmediato, sin tener en cuenta que el endeudamiento en gasto corriente (no en inversión productiva) que pueda retornar la inversión en un futuro, sino que nos empobrece como país y lastra nuestras posibilidades de recuperación.

1. La Financiación Sanitaria en España. Dependencia y evolución

Uno de los argumentos más extendidos es la que la sanidad en España es barata y de gran calidad. Sin embargo es destacable que desde 2002 coincidiendo con las transferencias del Insalud a las CCAA que quedaban sin transferir, el gasto sanitario en España ha crecido muy por encima del PIB a un ritmo poco sostenible (5):

Según datos de la OCDE (2011) (6), dedicamos el 9,3% de nuestro PIB a sanidad, justo en la media de países que conforman este organismo, con lo que ya no podemos decir que es tan barata.

En cuanto a la afirmación de que disponemos de uno de los sistemas sanitarios más baratos y eficientes del mundo, si analizamos únicamente el gasto sanitario público, y fijamos correctamente el indicador de referencia, es decir, comparamos con otros sistemas sanitarios equivalentes y corregimos el gasto sanitario por la capacidad adquisitiva real, el diferencial entre países es mínimo. De hecho, según algunos estudios, España se encuentra justo en la recta de regresión estadística de la estimación hecha con los datos de Eurostat (7).

Teniendo en cuenta que la principal partida de gasto de las CCAA es la sanidad y debido a la disminución de ingresos en las mismas, a partir del año 2010 todas las CCAA han reducido su presupuesto y su gasto sanitario por habitante.

En España el dinero que recauda el Estado se distribuye de forma desigual, en aras de una redistribución a las regiones más pobres (exceptuando la financiación especial vasca y navarra), y se da la circunstancia que el gasto sanitario es una función lineal de dicho reparto. Esto respalda la tesis de que cuanto más dinero hay disponible más se gasta en sanidad, simplemente por tener más recursos, y sin que ello suponga una mejora visible de los indicadores de salud - (8 y 9).

A la vez el gasto real sanitario se ha mantenido sistemáticamente por encima del presupuesto provocando déficit público. Es difícil calcular la proporción correspondiente a la sanidad dentro de la deuda pública de las CCAA pero se estimaba que se seguirá debiendo un montante entre 15.000 y 22.000 millones de Euros a finales de 2012, a pesar de los planes de pagos a proveedores de 2011 (10).

La población ha adquirido una visión de la sanidad como derecho natural, y no como derecho positivo. Cierto es que la persona tiene derecho a poder escoger habitar en un entorno saludable, y que el estado debe tomar medidas garantistas en el mantenimiento de la salud de sus ciudadanos. Pero la mera ciudadanía no debería permitir el acceso a los servicios públicos sin ninguna contrapartida, porque esto puede implica también abuso. Hay que garantizar los derechos bajo ciertos deberes.

Culturalmente, en nuestro país existe la percepción de que el servicio ya se ha pagado; a través de nuestros impuestos, y que por tanto desembolsar dinero es volver a pagar, el famoso repago que gusta de usar a muchos críticamente.

Esto es muy discutible, ya que nuestros impuestos no son finalistas, sino que sirven para financiar todas las estructuras del Estado y las administraciones públicas en su conjunto. Lo que hace el Estado, con estos recursos recogidos es garantizar la seguridad, la libre circulación de las personas, la salud pública y en la medida de sus posibilidades financieras, ofertarles más bienestar y posibilidades de realización y mejora con servicios adicionales, como son la asistencia sanitaria individual y la educación.

Debemos tener en cuenta, sin embargo, que en nuestro sistema impositivo progresivo, los recursos obtenidos no provienen de todos: A transfiere a B. Esto implica que, si partimos de la base que A ha obtenido sus recursos de forma lícita, éste deja de tener unos recursos que podría libremente utilizar para otra cosa. Por tanto, hemos de recordar todos los que utilizamos y utilizaremos recursos captados por el estado, que estos son de contribuyentes concretos que están renunciando a ellos.

Es obligación, pues, utilizarlos de forma efectiva y no a la ligera, y nunca gastar más de lo necesario. La mejor manera de hacerlo es siendo eficiente, es decir conseguir la efectividad al menor coste. En esto aún tenemos margen de mejorar ya que las bolsas de ineficiencia del sistema relacionadas con pruebas diagnósticas innecesarias e incluso tratamientos innecesarios se estima entre el 15-35% de los actos médicos.

2. El uso de los Servicios Sanitarios. La oferta y la demanda. ¿Un problema cultural y de valores?

Las personas respondemos a incentivos, es decir, nuestras acciones vienen motivadas por una guía dictada por nuestra moral y nuestro beneficio. Sin embargo el comportamiento humano es complejo y no siempre elegimos lo que más nos conviene ya que respondemos a estímulos muy variados y no tenemos a veces toda la información para elegir correctamente.

Por ejemplo, la prevención del consumo de tabaco en los adolescentes es inefectiva si no se incorpora incentivos inmediatos. No funciona bien decir que, a la larga, provoca problemas de salud. Funciona mejor mostrar imágenes más inmediatas, como los dientes amarillos (estético) o el dinero que cuesta (económico).

Dado que el acceso a servicios sanitarios es libre y “gratuito” (recordemos, nada nos sale gratis realmente), al usuario no se le aplica unos incentivos moduladores del uso innecesario inmediatos, sino que se le recuerda (si es que se hace) los criterios de solidaridad hacia los demás en relación al uso responsable de los recursos.

Un conjunto de estímulos en general, dependiendo de la implicación ética y social del individuo, poco efectivos, ya que existen otros más inmediatos, y culturalmente se ha vendido el acceso fácil y sin límites al sistema, además para cualquier mal menor, que antes se trataba perfectamente con cuidados informales. Esto puede provocar un uso inadecuado generalizado; en esté sentido somos uno de los países con más visitas al médico por persona y año. La media de visitas anuales por persona en España es de 7,5 frente a la media de la UE-15 de 5,7. Y además:

Acudimos al médico el 40% más que el promedio de la UE-15. El gasto farmacéutico per cápita es el 40% superior en España que en Bélgica, Dinamarca o Reino Unido, por ejemplo.

Es necesario, pues, aplicar medidas en el lado de la oferta (más eficiente) y limitando la cartera de servicios a lo probado realmente como efectivo y que mejora la salud de la población pero también de la demanda de servicios sanitarios evitando la innecesaria.

Desde el lado de la oferta, en tiempos de bonanza, casi todos los servicios de salud de las CCAA se lanzaron a una carrera por ofrecer nuevas y más prestaciones a sus contribuyentes que en algunos casos podían estar justificadas (ampliación de la atención en salud bucodental) pero en otros incluso la evidencia científica niega ahora su bondades (screening de cáncer de próstata en hombres, chequeos preventivos a partir de 40 años, o mamografías antes de los 45 años).

Es imprescindible ordenar la oferta, y hacerla igual para todos los usuarios en base a una cartera de servicios basada en la evidencia científica disponible y coherente con nuestras capacidades financieras como país. Por supuesto, si libremente cualquier persona quiere obtener prestaciones adicionales a las que se consensúen en el Consejo Interterritorial de Salud para el SNS público puede sufragarlo de su bolsillo en la medicina privada.

En el lado de moderar la demanda para que sea más adecuada, si observamos los países de nuestro entorno (OCDE), podemos observar dos tendencias: En la inmensa mayoría de Europa y OCDE se aplica un "out-of-pocket money": cada vez que acudes al médico u otra prestación sanitaria, has de pagar parte de la prestación. Esto puede ser positivo en tanto que la persona debe evaluar si vale la pena desembolsar dinero en ese momento, es decir, renunciar a realizar otras cosas por el problema sanitario.

Se puede criticar como generador de inequidad, o de injusticia, ya que si no tiene en cuenta los ingresos del usuario, puede restringir el acceso al sistema a personas sin recursos. Este efecto es corregible con una buena adecuación del copago al nivel de renta y estableciendo exenciones pertinentes en función de la renta y límites al mismo para evitar penalizar a los pacientes con pocos recursos o crónicos (13).

Por otra parte, está el modelo francés, donde la persona debe pagar la totalidad del producto sanitario (en el caso de la primaria) y luego reclamar la devolución del importe a la aseguradora (pública). Aquí es relativamente fácil realizar devoluciones parciales según la renta, pero a la vez se repite el patrón anterior, de forma acusada: si el coste de acceso al servicio es demasiado alto, puede generar problemas aún mayores de accesibilidad.

Una alternativa muy usada en Europa es la implantación del out-of-pocket money en la gestión del flujo de acceso en el sistema sanitario, si actúa como “ticket moderador”: es decir supone una suficiente cantidad para disuadir de un uso inadecuado o indolente, pero es lo suficientemente baja a nivel de desembolso inmediato para no restringir la accesibilidad cuando es necesario usar el servicio.

Por ejemplo establecer un ticket moderador para el accesos a consultas de atención primaria o de urgencias en función de la renta y de la cronicidad del paciente, mediante la aportación de cantidades pequeñas, como una horquilla de entre 3-5 euros por consulta de atención primaria y 10-15 euros de asistencia en urgencias, con exenciones en situaciones especiales (parados, disminución física o psíquica, determinados crónicos). Se debe penalizar el uso inadecuado, pero no la enfermedad. Por ello, hay que aplicar un límite anual de este pago, sobre todo para los casos crónicos (14).

Otro aspecto valorar son las desfinanciaciones selectivas de fármacos o prestaciones en función de la evidencia científica disponible de su coste-utilidad. En este campo se debe avanzar en la desfinanciación de medicamentos, aparte de las ya realizadas muy discutibles, asesorándose en expertos, como la propuesta de desfinanciación que hace la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaría que propone dejar de financiar por la sanidad pública fármacos bastante ineficientes (15).

En algunas comunidades autónomas como la valenciana, se está facilitando a través de sistemas de prescripción asistidos por programas informáticos, el prescribir el fármaco más costo efectivo en tiempo real según su PVP para la indicación que el médico proponga. Estos sistemas son útiles cuando hay varios medicamentos de efectos similares pero costes distintos, como por ejemplo las estatinas.

De esta manera el sistema lanzará en receta electrónica el fármaco más costo efectivo, pudiendo el médico cambiarlo, debido a que existe libertad de prescripción, pero argumentando razonadamente porqué lo hace, ya que si trabaja en la sanidad pública debe estar obligado éticamente a administrar la opción efectiva al menor precio. Esto obliga, a corto-medio plazo, a que los precios de los fármacos nuevos terminen bajando si quieren acceder al mercado público, ya que en la práctica, el sistema de compra es un monopsonio (un solo comprador para muchos vendedores).

También hay que buscar pactos con la industria y promocionar los paternariados entre empresas y administraciones, como son los contratos de riesgo compartido para nuevos fármacos de alto coste y efectividad limitada, financiándolo sólo el sistema público cuando su efectos sean positivos y coste efectivos (16). Esto estimula que el fármaco se indique sólo en aquellos pacientes seleccionados, donde es más probable que sea eficaz, y no en aquellos en los que se sabe que no va a ser eficaz pero se da por complacencia o uso compasivo.

Otro acuerdo posible es el pago poblacional máximo, es decir tarifas planas para el uso de determinado fármacos que puedan ser utilizados con una elevada prevalencia en la población, con riesgo de uso indiscriminado de manera ineficiente en pacientes que realmente no obtienen ningunos beneficios con ellos.

De esta manera se incentivaría su uso adecuado, ya que a la empresa farmacéutica en este caso le interesaría su uso de la manera más racional posible ajustando la indicación a la verdadera necesidad. En cuanto a los tratamientos muy caros como los que se usan fármacos, antivirales, biológicos o antineoplásicos, teniendo en cuenta que son extremadamente caros pero tocan enfermedades muy sensibles, habría que realizar de forma muy cuidadosa y prudente un análisis de coste-beneficio y coste-utilidad, e intentar, otra vez, implicar a la industria en su bajada de precios, o uso racional a través del riesgo compartido o tarifas planas.

Se ha planteado poner un techo de pago, como en el Reino Unido, para cualquier fármaco o tratamiento, que en UK está alrededor de 30.000 libras por año de vida con calidad ganada (AVAC) según las evaluaciones económicas del NICE (National Institute for Clinical Excelent) (17).

Es un debate ético de hasta donde puede pagar la sanidad pública un año de vida ganado con calidad, y que implica al concepto de coste de oportunidad: el dinero que gastan las instituciones públicas en algo concreto es una cantidad que detraen de otra inversión que puede ser socialmente más beneficiosa. ¿Es más beneficioso invertir más en prevenir cánceres que en tratarlos? Decididamente sí. Recientemente nuevos fármacos oncológicos no evitan la muerte del paciente y sólo aumentan la supervivencia semanas o pocos meses a un paciente un coste incremental de decenas de miles de euros. Este mismo dinero aplicados en promoción de la salud y prevención supondrías muchos años de vida con calidad ganados en cientos de personas.

No se debe caer en el ensañamiento terapéutico gastando miles de euros para mejoras de supervivencia ínfimas con calidad de vida muy mala.

Hay que tener en cuenta que según datos de la propia Sociedad Española de Oncología el 90% del gasto sanitario en los pacientes oncológicos se produce en los 6 últimos meses de vida y el 46% del gasto total en los últimos 2 meses de vida del paciente (18).

En la financiación pública de nuevos fármacos también se debe ser cuidadoso evaluando su coste utilidad y su perfil de seguridad.

En cuanto a la atención primaria es positiva la tendencia de dotar de más competencias y recursos al médico de familia, ya que son perfectamente competentes para resolver casos que derivados resultarían en un coste mucho más alto. Además el sistema sanitario español necesita un giro a la cronicidad, ya que tratamos muy bien las patologías agudas, pero no manejamos tan bien la cronicidad y tanto el médico de familia, como el internista en el segundo nivel, pueden tener la visión integral y holística suficiente para afrontar el reto de la atención sanitaria excelente al paciente crónico.

El más claro ejemplo de que no estamos enfocando el sistema en la mejora de la calidad de vida y en mantener la salud, sino más bien en solventar lo agudo sin importarnos la calidad de vida futura se ve en los indicadores de esperanza de vida libre de enfermedad en mayores de 65 años, y de limitaciones y invalideces en la vida cotidiana en mayores, donde estamos mal situados respecto a otros países europeos.

3. Efectos económicos de posibles copagos o tickets moderadores

¿Es eficaz el copago para moderar la demanda y a la vez se puede controlar el riesgo de falta de accesibilidad al sistema de quien lo necesita? Expertos en el tema en lo condicionan a que el copago esté muy bien diseñado (19).

¿Habría que realizar copagos en la atención especializada? Pueden ser de menor porcentaje o incluso de ninguno si el paciente tiene los filtros previos de la atención primaria, ya que se suponen el paciente va ser bien derivado; sin embargo, para ello es imprescindible establecer incentivos positivos y dar formación, herramientas e instrumentos a los médicos de atención primaria a fin de que sean resolutivos. Con los sistemas de información actuales es fácil saber las tasas de derivaciones que cada médico de Atención Primaria hace al especialista ajustadas por edad y por patologías, y compararlas con otros médicos de su entorno haciendo benchmarking.

Podemos hacer mención también a los gastos de ingreso hospitalario no estrictamente médicos. La alimentación en sí es imprescindible para mantenernos sanos, y una parte importante para la curación. En algunos casos se prescribe un tipo de dieta concreta para mejorar la curación, pero no es en modo alguno un tratamiento extraordinario o prescrito con receta, y pensar que la alimentación, aunque sea una dieta prescrita, es una tratamiento médico es entrar en la senda de la medicalización social y de la vida, frente a la positiva de que los hábitos saludables, son principalmente hechos naturales desde el punto de vista antropológico y fisiológico.

Otros gastos de estancia hospitalaria los relacionados con la hostelería: lavandería, electricidad, agua, etc. En casi toda Europa se paga por estos gastos de estancia hospitalaria con un tope, y también en función de la renta. Quizá contribuiría a evitar casos que no corresponden a la vertiente sanitaria, sino al de la atención sociosanitaria, cuando la estancia en el hospital se alarga por motivos no médicos, y se incrementa el gasto de una forma sustancial.

Haciendo un ejercicio simple para estimar el impacto de posibles copagos por los servicios recibidos, según el documento Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud 2010 del Ministerio de Sanidad y Política Social, sobre el número de actos médicos, y poniendo pequeñas cantidades, por ejemplo 3 euros por consulta de Atención Primaria, 5 euros por consulta de atención especializada, 10 euros por urgencia hospitalaria y 25 euros de media por ingreso hospitalario, y aplicando estos precios orientativos a una población de 47.190.493 habitantes obtendríamos los siguientes ingresos:

Un total de 1.816,55 millones de euros. Que supondría disminuir la deuda sanitaria en el 10-15%, o el equivalente a la contratación de 45.500 médicos u 80.000 enfermeros durante un año.

Habría que incluir las lógicas exenciones a jubilados, sin recursos y otros colectivos, además de descontar los gastos administrativos del cobro de estos tickets moderadores. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las estimaciones son conservadoras, puesto que no hemos incluido en los cálculos el cobro de estas mismas tasas a población extranjera turista y en tránsito.

Hay que tener en cuenta que Alemania hace poco retiro el copago de consultas especializadas justificándose en que no ha disminuido el número de las mismas, si bien lo hizo en año electoral, y habrá que ver sus efectos sobre el número de consultas, ya por la información disponible estaban contenidas y es probable que ahora aumenten. Puig Junoy hace una reflexión sobre esta retirada argumentando que está en gran medida amortizada por los otros copagos existentes en Alemania . Por supuesto Alemania mantiene los pagos por hospitalización que como se ha comentado se hacen en casi toda Europa.

4. El sistema de pago al proveedor en España, con especial mención a Cataluña.

En la compra de servicios sanitarios, se pueden usar distintos modelos de pago, prospectivos y retrospectivos, y diferentes fórmulas, según si se realiza dotando al proveedor de un marco presupuestario temporal, se le puede pagar según los actos asistenciales, según el número de casos atendidos ponderados, o a través de una capitación fijada. Cada uno de los modelos tiene sus ventajas e inconvenientes (21).

El sistema de pago en la sanidad catalana, en teoría, quiere garantizar la calidad, la accesibilidad y la eficiencia en el sistema sanitario, como en el resto de España, con la diferencia de que en la compra de servicios sanitarios se utilizan más modelos contractuales entre proveedor y asegurador que en otras comunidades.

En la actualidad, teniendo en cuenta que Cataluña dispone de un conjunto de hospitales mixto público-privado, que colabora a través de la formación de redes (básicamente la XHUP-Xarxa Hospitalaria d’Utilitat Pública), el sistema mayoritario es el de dotar al hospital en cuestión, al consorcio o a la empresa pública (ICS-Institut Català de la Salut) de un presupuesto a través de programas marco con el CatSalut (el proveedor y regulador). En los últimos años se han realizado pruebas con el método per capita, con resultados mixtos. El pago per capita ajustado es en teoría el modelo más justo de pago y que tiende a homogeneizar la asistencia que se da a la población y a mantener la equidad (22).

El modelo presupuestario en nuestro sistema, donde el ICS tiene un papel preponderante, no incorpora criterios de mercado, y en cierta manera desincentiva la competitividad entre las instituciones y en el día a día de los profesionales. Para empezar, el propio Catsalut tiene presencia a veces mayoritaria en el consejo de administración de las empresas. Esto provoca una perversión en la percepción de sus trabajadores y usuarios, dado que en última instancia todo es público: “La Generalitat proveerá”.

Debería haber un rol más separado del gestor prestador de servicios el asegurador y el poder político, ya que pueden entrar en conflicto de intereses. A la vez, nos deberíamos plantear si los trabajadores conocen, debido a este modelo general, el coste real de lo que realizan. Pongamos un ejemplo concreto. ¿Sabe un médico, o una enfermera, el coste de los productos de uso cotidiano y masivo en el centro? No es un problema de responsabilidad personal, sino de la actitud que se desprende en la totalidad del sistema.

A su vez, la crítica más importante que se podría hacer en el conjunto hospitalario es el intento de ausencia de competición por la eficiencia más allá de la mera competitividad científica.

Hay que incorporar el criterio empresarial de eficiencia económica y de satisfacción del cliente / usuario. Sería positivo que se pudiera elegir el lugar y el médico que debe realizar la atención, más allá del lugar de residencia. Esto obligaría los centros de atención primaria y hospitales a competir por el acceso a los recursos, a dar una mejor atención para que el paciente acuda a ellos. Esto sería efectivo a través de una asignación per capita, prospectiva. Obligaría a la optimización de costes, a la prevención y al control continuo del paciente para mantenerlo sano. La autoridad sanitaria pública debe velar, a través de métodos de inspección y medidas objetivas de satisfacción, calidad y mantenimiento de la salud para que no se produzca selección adversa de pacientes y se garantice el libre acceso y la calidad asistencial.

Una manera fundamental de incentivar al profesional en el conjunto de medidas de eficiencia y mejora de la excelencia a un coste contenido, sería teniendo una parte de su sueldo sometido a unos criterios variables en función del cumplimiento de objetivos y resultados. Debería ser según los criterios de cada institución dentro del sistema, que permitiera adaptar estas condiciones en el entorno en el que se encuentra el profesional a las necesidades asistenciales de la población que atienden.

Así, si en conjunto se realiza una atención correcta, haciendo que el paciente mantenga la salud, la satisfacción y se gasten menos recursos, su sueldo se vea incrementado. Esto es fácil de cuantificar con los sistemas de información actuales comparando tanto productividades, niveles y mejoras en la salud, como costes por facultativos a igualdad de población y procesos. En un escenario de cumplimiento de objetivos si el paciente ha sido bien tratado, está satisfecho, realiza las consultas óptimas para la sostenibilidad del sistema, y los resultados en salud son buenos, el profesional sanitario responsable de estos buenos resultados también debe tener más emolumentos.

Es necesario avanzar además en la contabilidad analítica, para que, el profesional, dueño del proceso asistencial, sepa los costes asociados a cada proceso, tanto fijos de personal, estructura, etc., como variables de fármacos, material y otros, para que el profesional sanitario pueda llevar un control más exhaustivo de donde puede mejorar su eficiencia en cada proceso.

La contabilidad analítica o de costes no busca el objetivo de trasladar al paciente el coste totalizado de su atención en facturas sombra, ya que se ha visto que esto no es eficaz para concienciar del gasto o el buen uso, sino más bien que el profesional conozca cuál es su gasto desglosado por conceptos, y al ver un resumen final totalizado y detallado para poder compararlo con servicios del entorno y evaluar si se ha gastado de más o de menos, para tomar medidas. Esto, con las nuevas tecnologías es relativamente fácil de implantar.

5. Reflexiones finales

Hay que avanzar en una financiación capitativa homogénea para el SNS para mejorar equidad y eficiencia.

También se puede todavía explorar la aplicación de tasas o tickets moderadores, más que copagos, en aquellas áreas donde se detecte un mal uso por exceso del servicio ofertado. Hemos visto que dichas tasas pueden suponer unos ingresos de hasta 1.800 millones de euros anuales que pueden, o bien dedicarse a evitar deuda, con la minoración de intereses que tendremos que pagar a la larga que nos gravan a todos a través de subidas de impuesto, o para mejorar el coste de oportunidad de dicho dinero, que puede ser reinvertido en salud de manera más rentable, por ejemplo en prevención y promoción de las salud, que luego nos va a ayudar a bajar el gasto.

Tenemos margen todavía para mejorar la eficiencia de nuestro sistema (la relación entre efectividad y coste), ya que aunque nuestro gasto total no sea muy excesivo comparativamente hablando, tenemos problemas importantes con nuestra capacidad de pagarlo en tiempos de crisis, que aumentarán con el envejecimiento poblacional y el incremento del coste de las nuevas tecnologías y fármacos.

Tenemos el imperativo ético de usar mejor los recursos públicos, ya que se ha demostrado en los estudios sobre los determinantes de la salud, que el sistema de salud no influye tanto como pensamos en la salud de la población y que con sistemas sanitarios bien enfocados a los determinantes de la salud, universales, a costes razonables, se puede obtener mejor nivel global de salud, que con sistemas muy caros. A partir de una cantidad aproximada de 2000 dólares americanos per capita el sistema sanitario tienen posibilidades de incrementos de mejora global de la salud de la población muy marginales.

Tenemos profesionales buenos y dedicados, pero hay un claro problema de percepción cultural y de valores. Es necesaria más responsabilidad individual, más efectividad, y una gestión de los costes más cuidadosa. Es vital la aplicación de medidas con criterios competencia de mercado, ya que el ahorro y la eficiencia manteniendo los estándares de calidad, siempre serán en beneficio de la sociedad, contribuirá a frenar o evitar el déficit público debido a la sanidad y a asegurar la universalidad de la misma.

Para ello más importante que hablar de modelos de gestión es hablar de incentivos y de gestión profesional. En el debate sobre modelos de salud aún queda mucho por dilucidar, pero parece claro que la competencia siempre estimula la mejora ya sea en empresas públicas o privadas (23), y que lo que hay que evitar son los monopolios u oligopolios que producen inmovilismos, autocomplacencia, falta de estimulo para mejorar y finalmente menos satisfacción del usuario.

Es imprescindible dejar atrás las rigideces y encorsetamientos de la relación contractual estatutaria o funcionarial (o modificarla muy en profundidad) y del derecho administrativo, para permitir incentivar según resultados, y avanzar en una relación lineal y positiva entre performance, resultados, logro con los emolumentos que recibe el profesional (24).

Hay que hablar de un nuevo profesionalismo de excelencia donde impere la práctica clínica razonable, basada en la evidencia y pruebas disponibles, del “primun non noncere”, y que evite la medicina defensiva (aquella que se hace para cubrirse las espaldas sin ser necesaria), la medicina complaciente (que se hace para dejar contento al enfermo sin ser necesaria), la medicina displicente (que se hace para quitarte de encima el paciente sin ser necesaria), la medicina interesada en el incentivo externo (que se hace para que el laboratorio o empresa te incentive por usar sus productos, sin ser necesario o siendo más caro) y la medicina basada en el eminencia (que se hace con las ultimísimas tecnologías más caras para deslumbrar al paciente, a otros colegas o por novedad, sin ser necesario).

Pero no debemos de pensar que este nuevo profesionalismo, donde prime la eficiencia y la sostenibilidad del sistema, se va a conseguir sin incentivos, sin formación y sin participación. Para ello debemos:

- 1. Formar al profesional desde que empieza la carrera en gestión clínica, medicina basada en la evidencia y ética clínica.
- 2. Seleccionarlo en función de sus aptitudes y actitud para conseguir los objetivos asistenciales de la mayor calidad pero al menor coste.
- 3. Implicarlo y formarlo aún más cuando haya accedido a trabajar en el sistema para hacerlo partícipe y parte creadora de las mejoras en eficiencia.
- 4. Y por último diferenciarlo e incentivarlo en función de su performance y sus resultados, valorando también de su capacidad de ilusión y mejora continua.

Referencias bibliográficas:

- 1. Informe de la Comisión de Análisis y Evaluación del SNS. 1991. http://es.scribd.com/doc/13394232/I...
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