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El paraíso de los tontos


Campoy, Fidel.

Introducción

La necesidad de introducir reformas en el Sistema Nacional de Salud (SNS) para garantizar su sostenibilidad es un asunto en el que hay un consenso total en nuestro país . Mientras que la utilización de la Colaboración Público Privada (CPP) como uno de los elementos de reforma ha generado fuertes controversias en los últimos años . La característica esencial de todas estas discrepancias es que se han hecho desde posiciones apriorísticas basadas en elegidas experiencias en otros entornos difícilmente extrapolables al SNS. Esto ha sido así porque en España se carece de evaluaciones sistemáticas de los resultados tanto de las experiencias de CPP que ya están funcionando, que no son pocas, como de un seguimiento sistemático y público que permita la comparabilidad y seguimiento con los mismos criterios que el resto del SNS de gestión directa.

Una de las consecuencias de esta gran controversia ha sido que se ha desviado el foco de atención y las prioridades de la acción política y social desde el problema real de fondo, la necesidad de acometer reformas profundas en el SNS, hacia la necesidad de eliminar la CPP en la gestión del SNS. Por tanto merece la pena analizar este fenómeno y hacer una llamada de atención sobre la necesidad de salir de los sueños dogmáticos que pudiera haber en uno u otro sentido. Los problemas de fondo están por resolver y empiezan a aparecer síntomas preocupantes del inicio del anunciado deterioro del SNS.

El cambio de foco: un síntoma se convierte en “el problema”

Como es conocido en los últimos años en España ha habido múltiples debates en torno a la conveniencia o no de la CPP en el marco del SNS, que se han producido en y entre cualquiera de los siguientes niveles: político, profesional, académico, las sociedades profesionales, empresas del sector, pacientes, ciudadanos, y en la mayoría de las combinaciones que puedan hacerse de los grupos anteriores. El trasfondo de estos desencuentros ha sido siempre el mismo: el enfrentamiento entre las diferentes posiciones existentes acerca del papel que el sector sanitario privado debe desempeñar en el SNS y cómo debería llevarse a la práctica. Lástima que estos debates no se hayan acompañado de los datos que aporten las evidencias en España sobre las que se apoyan las opiniones en uno u otro sentido.

Lo que podemos comprobar en el que es, posiblemente, el más riguroso trabajo sobre el gasto sanitario en España, hecho por J .M. Abellán. En él se recoge un gran análisis retrospectivo y un modelo predictivo de crecimiento del gasto sanitario en España, incluso un escenario para la sostenibilidad hasta el 2016, a la vez que no pueden los autores analizar las evidencias del resultado de la CPP en los años de ese estudio por falta de la información que permita el análisis y la búsqueda de la evidencia, lo que no ocurre con el estudio de costes que pueden desgranar pormenorizadamente en decenas de análisis .

En realidad la CPP en sanidad es una manifestación más de un proceso de cambio mayor iniciado hace bastantes años, que afecta al rol principal que deben desempeñar los Estados en la gestión de las prestaciones sociales, si es prestacional, centrado en gestionar y prestar los servicios públicos, o si es el rol de garante, centrado en garantizar y regular dichas prestaciones que son producidas en su mayoría por proveedores no públicos .Muchos países europeos, como Suecia o, más recientemente, Holanda por no poner los ejemplos clásicos de Reino Unido, Francia o Alemania hace años que han introducido cambios en esta línea. Es llamativo que en ninguno de estos países se ha producido, como en España, un nivel de confrontación tan importante entre las partes implicadas. Posiblemente tampoco existe en la Comunidad Europea ningún país con tan alto nivel de estatalización en la prestación de los servicios sanitarios públicos como en España.

Además del malestar social por los recortes del gobierno, los factores detonantes de las protestas fueron el anuncio de la privatización de la gestión de 6 hospitales en Comunidad de Madrid y, el anuncio de transformar en un hospital geriátrico al Hospital Universitario de la Princesa en pleno centro de Madrid. El resultado fue la aparición de la “marea blanca” cuyo mensaje estaba centradoen la necesidad de defender la sanidad pública, especialmente de los intereses económicos bajo el lema “la sanidad no se vende, se defiende” entre otros.

Todo esto generó un auténtico pánico e indignación social acerca de las consecuencias negativas de la privatización de la gestión que fue lo que se presentó como el centro del problema del servicio público de saluda la opinión pública y no la necesidad de acometer las reformas necesarias para ganar el futuro del SNS que es realmente el fondo del asunto.

Colaboración público-privada y percepción de riesgos para la salud

Las investigaciones sobre la percepción humana del riesgo pueden aportarnos alguna luz que nos ayude a entender algo más el fenómeno ocurrido. Está demostrada la existencia de factores subjetivos y grupales que alimentan nuestros sesgos en la percepción de los riesgos. Cass R. Sunstein utiliza el término “Misfearing” (temor equivocado) para describir la tendencia humana a ser temerosos a veces en ausencia de peligro significativo, mientras que otras ocasiones subestimamos o se olvidan de riesgos más graves. Achaca este temor equivocado a que es un producto de nuestra racionalidad limitada junto con las que consideramos opiniones de los demás y con nuestros compromisos morales y políticos. Este temor equivocado ha sido analizado en su aplicación a los riesgos de la salud recientemente por L. Rosembaum en el New England concluyendo la sobrevaloración que tienen pruebas como el PSA y la mamografía frente a otros riesgos objetivamente mayores.

En el mismo sentido Gerd Gigerenzer, uno de los impulsores de la health literacyun movimiento que proclama la necesidad de formación de profesionales sanitarios y de pacientes en la interpretación de los datos y la información para la salud, ha analizado también como los fenómenos dramáticos o los memorables nos preocupan mucho más que problemas cotidianos que generan mayor mortalidad, pero que son debidos a causas más anodinas, como la diabetes o las enfermedades del corazón. También explica como estas diferentes percepciones de riesgo determinan que las respuestas políticas estén basadas más en emociones que en razones.

En este sentido, la privatización de la sanidad pública es sin duda uno de esos temas que, planteado como un riego, moviliza mucho más a la población y facilita que aparezcan las respuestas por emociones. Por último recordar otro fenómeno descrito por Dan Kahan, líder del proyecto Cognición Cultural en Yale, acerca de como nuestros deseos o nuestras creencias modulan la información que buscamos y nuestra voluntad de aceptar dicha información, lo llama “identificación cognitiva” o “cognición cultural”. De esta identificación cognitiva nace la tendencia que tenemos a formar creencias que reflejen y fortalezcan nuestras visiones particulares acerca de la sociedad ideal. En mi opinión, tanto el temor equivocado como la identificación cognitiva son dosfenómenos que explican bastante bienla situación que hemos vivido en el sector sanitario con la CPP.

El paraíso de los tontos

Mientras las movilizaciones han estado centradas en el no a la privatización ha pasado a un segundo plano la sensibilización acerca de la necesidad de garantizar la sostenibilidad y aplicar las reformas estructurales en el SNS, curiosamente los temas en los que mayor consenso hay en su necesidad de aplicación y los que son la esencia del problema que aqueja a nuestro SNS. Por este motivo da la impresión de que,una vez paralizado y finalizado el proceso de la privatización en Madrid, se ha generado una situación de calma en la sanidad pública como si realmente se hubieran resuelto los problemas de base del SNS, como daban a entender algunos titulares de prensa bajo el titular El triunfo de la marea blanca.

Esta situación me recuerda bastante a aquel espacio de tiempo asintomático, descrito por Georges Paul Dieulafoy a finales del siglo XIX, en la evolución de algunos pacientes con apendicitis aguda. Eran unas horas en las que el dolor desaparecía poniendo en duda el diagnóstico de apendicitis aguda. A este fenómeno lo llamó “el paraíso de los tontos" o “el momento de calma traidora” y la evolución de estos pacientes, tras ese periodo de calma, era la aparición de un cuadro agudo de peritonitis con necrosis y perforación apendicular con tasas de mortalidad muy elevadas. Creo que, si en este momento no se aplican y mantienen las medidas para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario público, podríamos estar reviviendo en aquel “paraíso” en el que la mayoría de la sociedad pudiera estar tranquila porque una resolución judicial ha hecho desaparecer ese doloroso proceso de la CPP, como puede deducirse del titular triunfal, obra de un responsable de un sindicato mayoritario, diciendo: “La unidad en la lucha salva a la sanidad pública”.

Aplicar, o, en su caso, mantener el tratamiento etiológico

En mi opinión, nada debería de alejar a los responsables del SNS de la necesidad de acometer o mantener los cambios estructurales que introduzcan las reformas necesarias para dar respuesta a los retos asistenciales, organizativos y de sostenibilidad que tiene planteados el sistema sanitario público para intentar mantenerlo en un nivel de funcionamiento óptimo para la sociedad. Esta transformación estructural debe basarse en la corresponsabilidad y el consenso de todos los actores del sistema, desde los políticos hasta los participantes y simpatizantes con todas las mareas blancas.

Parafraseando la célebre frase del discurso de investidura de John F. Kennedy: “No es el momento de que te preguntes lo que el SNS puede hacer por ti, sino el de preguntar qué puedes hacer tú por tu SNS”. Ningún estamento puede quedar al margen de este gran reto y todos tienen que aportar e implicarse en la introducción de las necesarias reformas. Están en juego la solvencia del SNS, entendida como su capacidad para afrontar con éxito los retos que tiene planteados, y la calidad del servicio a los actuales y futuros pacientes. Espero que el SNS de traspase con éxito este momento, porque una nueva crisis de sostenibilidad del SNS sería crítica para el servicio público más valorado por la población.

A quienes deban priorizar los recursos públicos quiero recordarles en este momento que deberían de tener en cuenta que el sector sanitario público no es únicamente una fuente de gasto público que haya de resolverse a base de recortes, sino que es un sector de inversión en salud, en mayor productividad, en futuro y en riqueza.

Nuestro sistema público de saludes uno de los sectores, sin duda, que más contribuyen a la marca España porque es 7º en el ranking mundial de la OMS, el 1º en trasplantes, el 3º mejor según Newsweek en 2010, o el 5º mejor del mundo y 1º en Europa en eficiencia según Bloomberg 2013. ¿Qué otro sector en España podría presentar estos resultados?. Y, además, es uno de los sectores que más puede ayudar a cambiar nuestro modelo productivo y un complemento perfecto para el sector turístico el gran motor de la economía.

Esperemos que la necesaria salida de esta crisis no le empeore el pronóstico al SNS aunque la segunda ola de recortes implícita o explícita que se avecina, el déficit del sistema de Seguridad Social en los últimos años y los incrementos de las listas de espera son síntomas que avisan de que puede estar acercándose una nueva crisis que nos saque de golpe del “paraíso” en el que parece que estamos instalados. La bajada de la satisfacción de los ciudadanos en el SNS en los dos últimos años y opiniones de observadores y conocedores del sistema como Enrique Costas en su artículo Sanidad pública: existe la realidad son un llamamiento a buscar soluciones para frenar su deterioro aunque sea a través de “una sanidad manchada, viable, de calidad, a precio cero para los desfavorecidos y en la que pueda sentirse a gusto la clase media”. O sea, cualquier cosa menos dejarnos llevar en este espacio de “calma traidora” y no hacer nada. Debemos entre todos evitar que la sanidad pública se convierta en sujeto de aquel conocido refrán español: “Entre todos la mataron y ella sola se murió”.

Referencias en el texto:

- (1) Fedea: “Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario”. 2009.

- (2) Sedisa: “Compromiso SEDISA con la sostenibilidad y las reformas de los servicios sanitarios públicos” 2013.

- (3) Martín J.J., López M.P.: “La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud en España” en Ciencia Saude colectiva, 2011.

- (4) Martínez-Guiralt X: “La colaboración público privada en Sanidad”. Cuadernos de información económica 2013.

- (5) Abellan JM y cols: “El sistema sanitario en España y sus comunidades autónomas: sostenibilidad y reformas”. Fundación BBVA, 2013.

- (6) J. Esteve Pardo: “La nueva relación entre estado y sociedad”. Ed. Marcial Pons 2013.

- (7) En www.sanidadenlucha.wordpress.com puede leerse las motivaciones de una de las plataformas participantes en la marea blanca.

- (8) C.R. Sustein: “Misfearing : a reply”. Harvard Law Review, 2006.

- (9) L. Rosenbaum “Misfearing”. Culture, Identity, and Our Perceptions of Health Risks”. NEMJ Feb, 2014.

- (10) Dan Kahan “Cultural cognition as a conception of the cultural theory of risck”. Yale Law Working Paper nº 222 (2008).

- (11) www.Publico.es “ El triunfo de la marea blanca” 28 enero 2014.

- (12) Ower Korn: “Apendicitis aguda sin dolor’ o ’el paraíso de los tontos’: caso clínico”, en Rev. Med. Chile, dic.2008.

- (13) A. González Blanco, Secretaría de Política Social e Igualdad de CCOO de Madrid. www.cuartopoder.es

- (14) Fuente del Barómetro Sanitario 2013, referido en http://www.redaccionmedica.com/noti....

- (15) E. Costas Lombardía: “Sanidad pública: existe la realidad”, en El País, 15 de agosto 2014.

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