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La función directiva como eje para la integración de la asistencia, docencia, formación, investigación y la calidad en el camino hacia un Hospital Universitario


Rodríguez Cano, Teresa; Fernández Sanz, Jesús; Del Llano Señarís, Juan: “La función directiva como eje para la integración de la asistencia, docencia, formación, investigación y la calidad en el camino hacia un Hospital Universitario”, Sedisa s.XXI, 2010, Nº 17.

Autores: Teresa Rodríguez Cano. Subdirectora de Investigación Docencia, Formación y Calidad (IDFYC) del Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR). Jesús Fernández Sanz. Director Gerente del HGUCR. Juan del Llano Señarís. Director Académico del MADS y Director General de la Fundación Gaspar Casal.

INTRODUCCIÓN

El ejercicio de la Medicina, como cualquier otra profesión con importante función social, ha estado históricamente sometido a continuas adaptaciones al entorno cultural y sociopolítico. Según Friedman (1), la organización de la Sanidad en los últimos tiempos se ha caracterizado por tres rasgos fundamentales: el rápido avance de la ciencia médica, el gran aumento del gasto y la insatisfacción creciente tanto por parte de los enfermos como de los médicos y otros proveedores. Por otra parte, el envejecimiento, la cronicidad, la co-morbilidad, las interacciones entre morbilidad, edad, renta y hábitos de vida, dan lugar a distintos grados de severidad de una misma enfermedad (o enfermedades) que, en gran medida, condicionan tanto la intervención a realizar como sus resultados (2).

Teniendo en cuenta el referido contexto socio-sanitario en el que nos hallamos, se hace cada vez más necesario asumir dos retos fundamentales:

- 1) Implementar fórmulas de gestión sanitaria innovadoras y que promuevan la corresponsabilidad de los clínicos en nuevos modelos de gestión, para moderar los costes sin disminuir la calidad y responder a los cambios sociales de un modo más eficiente y próximo al paciente. Son los modelos de atención integrada y de gestión clínica en red.

- 2) Intentar conjugar en los profesionales sanitarios las habilidades clínicas con la capacidad de investigar y gestionar el conocimiento tanto en base a la evidencia científica, como de la propia realidad socio-sanitaria en la que desarrolla su labor. Ello requiere una formación y educación médica integral, que es concebida como un continuum (pregrado–posgrado-formación médica continuada), durante el cual se van adquiriendo niveles de competencia progresivos en las dimensiones asistenciales, docente e investigadora. Además, el conocimiento ha de ampliarse a través de la investigación y transmitirse a través de la docencia. En definitiva, se trata de buscar la excelencia en la profesión, integrando valores y conocimientos e implementando sistemas de mejora continua basados en la autoevaluación. Además, los médicos tendrán que aprender a manejarse con la complejidad que entraña una medicina centrada en el paciente en la que se impone el trabajo multidisciplinar. Por tanto, la adquisición, transmisión, aplicación y evaluación del conocimiento son diferentes líneas de producto que debe generar un hospital, cada una con una dirección específica, pero a su vez todas ellas con una dirección integrada e integradora (3,4).

Existen modelos internacionales para gestionar de manera integradora los distintos aspectos ya mencionados del conocimiento, como las del National Health Service-Medical Research Council en Reino Unido, o en EEUU a través del Research and Government Performance and Results Act. En España se requiere un mayor esfuerzo por coordinar la gestión de los productos resultantes de la generación, transmisión y aplicación del conocimiento. Los expertos aconsejan la creación de una estructura administrativa común capaz de coordinar recursos, buscar oportunidades o resolver dificultades; ofrecer el soporte metodológico, integrar la información y garantizar la calidad (3), para lo cual debe dotarse de un responsable directivo (4). Existe en algunos hospitales el puesto directivo que gestiona la docencia e investigación. Basándonos en dicha experiencia, en el Hospital General de Ciudad Real (HGCR) lleva a cabo la gestión integrada de manera transversal de la Investigación, Docencia, Formación Continuada y Calidad. El HGCR es un Hospital de 570 camas, actualmente considerado como Hospital Docente, pero pasará a ser Universitario con el comienzo de los estudios en la Facultad de Medicina de Ciudad Real el próximo mes de Octubre del 2010 (en adelante, HGUCR). Destaca por la incorporación de la tecnología más avanzada (historia clínica electrónica, telemedicina) y el equipamiento de última generación para los medios diagnósticos y terapéuticos.

La visión del HGUCR es ser un Hospital de excelente calidad en la prestación de servicios, tanto desde el punto de vista técnico como humano, de mejora en conocimientos, aptitudes y adecuación de las prácticas a la evidencia disponible. Para ello, una vez iniciada la adaptación a los cambios de estructurales y funcionales que supuso el traslado a un nuevo Hospital, a finales del año 2006 se creó la Subdirección de Investigación, Docencia, Formación y Calidad (IDFYC). En el año 2008 se anunció la creación de la Facultad de Medicina de Ciudad Real, lo cual vino a confirmar la necesidad de apostar por estas áreas y de alinearse con los posicionamientos que abogan por el enfoque integrador.

OBJETIVOS

Objetivo general

El objetivo general de la Subdirección de investigación, Docencia, Formación y Calidad (IDFYC), era buscar nuevos líderes y nuevas fórmulas integradoras para impulsar la calidad en la adquisición, desarrollo y transmisión de competencias profesionales que permitan trasladar los resultados de manera eficiente a los pacientes atendidos en el Hospital General de Ciudad Real (HGCR).

Objetivos específicos

- . Configurar el Área de Gestión IDFYC como estructura organizativa transversal encargada de la planificación, rediseño, coordinación, ejecución, evaluación de los diferentes Planes de Mejora de la actividad Investigadora, Docente, Formación Continuada y Calidad en el HGUCR.

- . Impulsar a través del área IDFYC un adecuado uso de recursos intelectuales, tecnológicos, humanos y organizativos en el HGUCR para ofrecer a los pacientes los mejores resultados clínicos posibles acordes con la evidencia científica y llevada a cabo por profesionales de un nivel competencial excelente

- . Establecer relaciones horizontales con las direcciones médica, de enfermería y la de gestión para facilitar la comunicación y coordinación, así como favorecer las relaciones verticales entre los miembros del Área IDFYC con las tres direcciones.

- . Establecer comunicación con los diferentes Servicios y Unidades del HGUCR para orientar, influir y motivar sobre el trabajo en equipo y la integración de los objetivos de IDFYC con los objetivos asistenciales.

- . Analizar información en torno a la actualidad del área IDFYC y entender lo que está sucediendo en el entorno así como dentro de la organización para detectar problemas y oportunidades.

HIPÓTESIS DE TRABAJO

El área de gestión IDFYC del HGUCR, cuyo un responsable directivo depende del Director Gerente, es una estructura administrativa que ofrece el soporte metodológico adecuado para el abordaje integrado de todo aquello que está relacionado con la generación, adquisición, mantenimiento y transmisión del conocimiento en los Servicios y Unidades. Ello se traduce en un avance en cuanto a resultados y logros en este área.

INSTRUMENTOS Y PROCEDIMIENTO

Se aplicaron los roles de la función directiva (5), divididos en seis fases (A-F) que se resumen a continuación (tabla 1).

Tabla 1. Objetivos y actuaciones de la subdirección de IDFYC.

A. Provisión de los recursos humanos y materiales. A. Provisión de los recursos humanos y materiales. A.1. Asignación de recursos

Como paso previo a la organización funcional, se determinaron las necesidades de dotación de recursos humanos con dedicación exclusiva al área IDFYC: cinco facultativos, tres investigadores de grado superior, una socióloga, tres enfermeras/o, una titulada de grado medio y tres auxiliares administrativos. Además el Servicio de Atención al Usuario, dependiente de la Subdirección, trabaja en temas relacionados con la calidad percibida, y está formado por una Jefa del Servicio, una socióloga así como personal informador y gestor de reclamaciones.

A.2. Definición de la metodología a seguir y organización precisas. Organigrama funcional.

Además del organigrama funcional (grafico 1-4) se definieron por escrito los diferentes perfiles y funciones de cada uno de los miembros del área.

Gráficos 1 a 4. Organigrama funcional del área IDFyC

B. Planificación estratégica: Establecimiento de líneas comunes de acción

B.1. MISIÓN

La misión de la SUBDIRECCIÓN IDFYC del HGUCR ES ayudar a elevar la calidad de salud de la población

- . Formando profesionales que respondan a las necesidades del sistema de salud, a través del proceso docente-educativo.
- . Desarrollando una práctica médica de calidad sobre las bases de un proceso de atención médica eficiente.
- . Utilizando la investigación como método científico en los procesos de formación de recursos humanos en salud y en la actividad práctica de los profesionales de la salud.

Gráfico 5. Integración del la Investigación, Docencia, Formación y Calidad con asistencia dirigida al beneficio del paciente.

B.2. Objetivos Estratégicos

Tabla 2. Estrategias para la mejora 2008-2010 del HGCR.

Gráfico 6. Metodología de trabajo y grupos de debate del Documento Estrategias de Mejora 2008-2010 del HGUCR.

C. Definición de los procesos y de los procedimientos normalizados de trabajo del área IDFYC

Se elaboró el mapa de procesos de cada una de las Unidades del área IDFYC, las cuales documentaron por escrito sus propios procedimientos de trabajo. Se siguieron las recomendaciones de la norma ISO 9001:2008 estando previsto conseguir la Certificación en el primer semestre del 2010. Igualmente, se estableció la política de calidad del área IDFYC y se constituyó el Comité de Calidad para el seguimiento de la misma.

D. Cuadro de mandos integrado Para el diálogo con los servicios se utilizarán los Acuerdos de Gestión Clínica, que integra objetivos asistenciales, de investigación, docencia, formación y calidad, reflejados en los correspondientes cuadros de mandos con sus respectivos indicadores de proceso o de resultado.

E. Definición del mapa de gestión clínica: unidades funcionales y posibles áreas de gestión El trabajo con el equipo directivo y líderes clínicos ha permitido definir dos grandes áreas que en un futuro podrán configurarse como áreas de gestión clínica: 1) El área de la mujer, que integraría funcionalmente los servicios de ginecología, endocrinología y parte de cirugía. 2) Medicina Interna.

Gráfico 7. Propuesta de áreas de Gestión clínica en el HGUCR.

EVALUACION DE RESULTADOS

1. RESULTADOS EN INVESTIGACIÓN. 1.1. INFRAESTRUCTURA.

- . Creación de Una Unidad de Investigación traslacional (UIT) en Trastornos de la Conducta Alimentaria y Obesidad.
- . Dotación de la Unidad Central de Apoyo a la Investigación, con una Unidad de Apoyo a la Investigación con medicamentos y otra Unidad de Apoyo a la Investigación Clínico-Epidemiológica.

1.2. INDICADORES DE RESULTADO
- . Incorporación de un Investigador (Proyecto Miguel Servet) a la UIT.
- . Incremento progresivo en el número de proyectos concedidos en la convocatoria de la Fundación Para la Investigación en Castilla la Mancha (Fiscam) y en los solicitados al FIS.

Gráfico 8. Proyectos solicitados anualmente a la FISCAM (.Fundación para la Investigación en Castilla la Mancha)

2. RESULTADOS EN DOCENCIA Y FORMACIÓN .- Incremento progresivo en el número de servicios con acreditación docente y en el número global de residentes. .- Puesta en marcha del Plan de Calidad de la Docencia. .- Implementación del Plan de Formación Común Complementario

Gráfico 9. Evolución del nº de residentes por promoción en el HGUCR.

3. RESULTADOS EN CALIDAD.

.- Incremento del número de Servicios y Unidades que preparan la Certificación ISO 9001:2008: Once Servicios certificados para el año 2010.. .- Incremento del número de vías clínicas implementadas. .- Diseño de procesos y acciones de mejora.

DISCUSIÓN

La organización transversal (6) del área IDFYC en el HGUCR ha permitido el despliegue de los objetivos relacionados con la calidad y la mejora del conocimiento de manera más homogénea. Todo ello, favorecerá a medio plazo el cambio cultural imprescindible para situarnos en el nivel de los Hospitales Universitarios y además poder desarrollar nuevas fórmulas de gestión clínica (7).

Nuestro modelo articula los cuatro pilares, Investigación, Docencia, Formación y Calidad dentro de una misma área de gestión directamente imbricada en el equipo directivo, en sintonía con el auge de la gestión del conocimiento como herramienta que genera un valor añadido al enfermo.

El concepto de gestión del conocimiento, introducido por Peter Drucker (1) a finales de la década de los 90, se basa en que las empresas deben volcarse y orientarse al conocimiento de sus profesionales para obtener una ventaja competitiva. La gestión del conocimiento aplicado a la salud requiere un desarrollo más horizontal y se basa en que los gestores orienten el centro hacia los profesionales que tienen el conocimiento. En ese sentido, la designación de interlocutores/responsables de investigación, docencia, formación y calidad contando con el visto bueno del jefe de Servicio facilitará la información sobre la situación de partida y permitirá adecuar el pacto de objetivos en el área IDFYC a la realidad asistencial buscando trasladar los resultados al paciente. De esta forma funcionaremos de manera más eficiente y seremos capaces de educar de manera integral a profesionales que conozcan fehacientemente la realidad sanitaria a la que han de enfrentarse. Los profesionales, por tanto, han de formar parte de la planificación estratégica del los hospitales y de la toma de decisiones, lo cual implica diálogo y participación responsable, es decir, sin perder de vista que el fin es el beneficio para el paciente.

Hasta hace relativamente poco tiempo, la línea directriz para la provisión de servicios sanitarios y la mejora de la calidad era hacer las cosas correctamente. Pero el incesante incremento de los costes exige además a las organizaciones detectar ineficiencias, identificar formas de acabar con ellas y rediseñar los procesos para aumentar la eficiencia, manteniendo e incluso mejorando la calidad (9). Esa era por ejemplo, la apuesta del Gobierno Federal de los Estados Unidos desde el 2009, reforzada por la evidencia de que la alta calidad y un coste relativamente bajo pueden coexistir (10).

En ese sentido, organizaciones como el IH (10) (Institute for Healthcare Improvement), tienen como cometido promover algunos de los componentes necesarios para alcanzar una alta calidad a bajo coste, como son la seguridad del paciente, mejorar el flujo del paciente a través del sistema, y la fiabilidad de los cuidados, asumiendo que ‘los mejores cuidados no necesariamente significan un mayor coste. El IHI ha recogido algunas iniciativas de este tipo, siendo consideradas como más interesantes aquellas que no buscan simplemente el recorte presupuestario per se, percibido por los clínicos como arbitrario y negativo, sino un cambio cultural basado en el análisis sistematizado del gasto innecesario y el ahorro para mejorar la calidad. Esta aproximación exige un esfuerzo metodológico, diseñar una hoja de ruta en la que, partiendo de la evidencia científica disponible y del conocimiento de la propia organización, se llegue establecer los objetivos primarios y las acciones para alcanzarlos.

En definitiva, es necesario que la integración de las herramientas para mejorar el conocimiento junto con el desempeño asistencial se produzca no solo a nivel gestor y organizativo, sino que pueda transmitirse a la base a través de un cambio cultural intenso. Los profesionales sanitarios son los determinantes principales del gasto, por lo que se hace imprescindible implicarlos en la gestión de los recursos (12). Los Hospitales Universitarios no pueden dejar de asumir ese reto. Como antecedentes de experiencias innovadoras en cuanto a la organización Hospitalaria en el ámbito internacional figuran el Managed Care y el Disease Management en los EEUU, y el Clinical Governance en el Reino Unido. Todas ellas se basan en el análisis de procesos asistenciales sobre todo en su dimensión poblacional utilizando nuevas unidades de medida que incorporan nuevas métricas en las que prevalece el componente de calidad de vida (2).

La gobernabilidad clínica se fundamenta en la innovación y el desarrollo de una práctica clínica basada en la evidencia; generar en los profesionales responsabilidad, transferencia de riesgos y rendición de cuentas, coordinar los esfuerzos en la consecución de mejoras en la calidad de los servicios sanitarios, disminuir las actuaciones médicas erróneas y de baja calidad, y en la colaboración de profesiones de distintas especialidades, disciplinas y niveles asistenciales (12).

Según el Commitee on Quality of Health Care in America (12), la clave de la atención sanitaria ideal es que sea segura, eficaz, es decir, basada en el conocimiento científico evitando el uso excesivo excesivo o escaso, centrada en el paciente, respetuosa con y sensible a las preferencias, necesidades y valores de las personas, oportuna, eficiente y equitativa. El gobierno clínico es el centro de este concepto de un servicio de calidad, donde esta última se define como: hacer las cosas correctas para la gente correcta, en el momento correcto y a la primera (13).

Parte de la década de los 90, en que se publicaron fallos catastróficos en los servicios de detección de cáncer de mama y cérvix, y de investigaciones publicadas, como el Informe Bristol (13) sobre el número excesivo de muertes innecesarias de recién nacidos tratados quirúrgicamente de por problemas de corazón.. Se requiere la existencia de un mecanismo capaz de dar respuesta ante el público por el enorme gasto que conlleva la prestación de servicios sanitarios, por la evidencia de variaciones en la práctica clínica y por la necesidad de asegurar los mayores beneficios, evitando riesgos innecesarios, a la mayor gente posible.

En el caso de España, la introducción del Clinical Governance en el Sistema Nacional de Salud se está desarrollando de forma muy lenta, debido entre otros motivos a la fuerte estructura vertical de las organizaciones. El número de profesionales que intervienen en la toma de decisiones es aún pequeño. Para propiciar la participación y evolucionar a un modelo que fomente la intervención es necesario dotar a las organizaciones de un órgano de gobierno adecuado, de herramientas de gestión y de una formación amplia a los profesionales (15). El exponente principal es el Hospital Clínico de Barcelona (16), donde a lo largo de los últimos 40 años se ha logrado modernizar la organización hospitalaria orientando paulatinamente la actividad científica ligada a la actividad asistencial.

Este modelo no es extrapolable a nuestra realidad, pues responde a una estructura organizativa y regulación sanitaria diferente, pero aporta algunas enseñanzas que hemos de recoger. En otras Comunidades Autónomas, como Andalucía y Asturias, se ha pretendido regular la implantación de la gestión clínica (2) con mayor o menor éxito, pues uno de los factores claves es el desarrollo de un liderazgo eficaz y el entusiasmo. El interés de la Consejería de Salud y Bienestar Social, y por tanto del Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCCAM), es implicar a los profesionales en el uso eficiente de recursos y avanzar paulatinamente hacia la descentralización y extensión de la gestión clínica como herramienta fundamental.

El desarrollo organizativo presentado en este trabajo, está permitiendo avanzar en un modelo de búsqueda de la excelencia que, a medio plazo, facilitará el avance hacia la descentralización de la gestión y en el establecimiento de Unidades Funcionales y Areas de Gestión Clínica.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: LOS HOSPITALES UNIVERSITARIOS DEL SIGLO XXI

La transformación de los Hospitales tradicionales en Hospitales Universitarios adaptados al Espacio Europeo de Enseñanza Superior (EEES) supone una oportunidad y un compromiso para la integración de los cuatro pilares, asistencia, docencia, investigación y calidad. Ello precisa la co-responsabilidad de toda la estructura Hospitalaria, tanto a nivel organizativo, con implicación del equipo directivo, como de los propios miembros de los Servicios y Unidades que han de considerarse como Servicios Docentes en su globalidad y servicios capaces de gestionar el conocimiento y avanzar hacia la gobernabilidad clínica.

Referencias Bibliográficas:

(1) Friedman M. Cómo curar la sanidad. Revista de Humanidades Médicas 2003; 1: 80-112.

(2) Repullo, J.R. y Freire, J.M. Relaciones contractuales de los profesionales médicos en los sistemas públicos de salud en países europeos seleccionados. Documento elaborado para la Consejería de Salud y Bienestar Social de Castilla la Mancha, mayo 2009. Patrocinado por el ISCIII, la Fcsaip, y la FISCAM.

(3) Millan, J. Claves para una enseñanza de calidad. Educación. Médica. V. 8 Nº 3. Barcelona sep. 2005. versión impresa ISSN, 1575-1813.

(4) Martínez-Hernández, J. Integrar la enseñanza pregrado en el hospital. Educación Médica. Versión impresa ISSN, 1575-1813.

(5) Minzberg, H. (1983). La naturaleza del trabajo directivo. Barcelona: Ariel.

(6) Quim Brugué. Transversalidad. Del concepto a la práctica, de las ideas a los resultados. (IGO-UAB). Pinche para consultar enlace.

(7) Font, David; Piqué, Josep María; Guerra, Francisco; Rodés, Juan. Implantación de la gestión clínica en la organización hospitalaria. Medicina Clínica, ISSN 0025-7753, V. 130, Nº 9, 2008 , págs. 351-356.

(8) Drucker, Peter. Gestión del Conocimiento. Ediciones Deusto, S.A. Barcelona. ISBN: 842342023X ISBN-13: 9788423420230

(9) Martín, LA; Neumann, C.W.; Mountford, J.; Bisognano, M.; Nolan, T.W. Increasing Efficiency and Enhancing Value in Health Care. Ways to Achieve Savings in Operating Cost per Year. Institute for Healthcare Improvement. Innovation Series 2009.

(10) Fisher E.S; Wenber D.E; Stukel T.A; Gottlieb D.J; Lucas F.L, Pindler E.L. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: Health outcomes and satisfaction with care. Annals of Internal Medicine 2003, feb 18: 138 (4): 288-298.

(11) Del Llano, J.; Martínez-Cantarero, J.F.; Gol, J.; Raigada, F. “Análisis cualitativo de las innovaciones organizativas en hospitales públicos españoles” en Gac Sanit v.16, Nº 5, págs. 408-416. Barcelona, oct. 2002

(12) Kelly M.A.; Tucci J.M. Bridging the quality chasm. BMJ 200; 323: 61-62.

(13) Halligan A; Donaldson L.: Implementing clinical governance: turning vision into reality. BMJ 2001; 322, 1413-1417.

(14) Public Inquiry into Children’s Heart Surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. Learning from Bristol. London: Stationery Office , 2001. (15) El Gobierno Clínico y la Gestión de las Organizaciones Sanitarias. Gestión Clínica, Nº 5, noviembre de 2005. Pinche para consultar enlace.

(16) Rodés J. La experiencia del Hospital Clínic de Barcelona: integración Facultad de Medicina-IDIBAPS. Hospital Universitario. Educación Médica 2007; 10 (4): 202-208.

(17) El Decreto 667/2009 de 14 de julio que regula la estructura y funcionamiento de las áreas y unidades de gestión clínica establece en su articulo 2 las definiciones de las unidades y áreas de gestión clínica.

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