Antares Consulting S.A.

La gestión de camas hospitalarias y la importancia del “antes de entrar dejen salir”


Damien Dauga

La cama de hospitalización se utiliza en el mundo hospitalario como referencia para describir una estructura, un perímetro o cuantificar una actividad. Cada vez se critica más el uso de la cama como unidad de medida, ya que ofrece una visión en términos de capacidad más que en términos de actividad. Aun así, sigue siendo un parámetro ampliamente utilizado en la gestión hospitalaria, tanto a nivel estratégico (planificación, proyectos de nueva apertura, etc.) como operativo (cierre de camas en verano, disponibilidad para acoger a pacientes o como referencia para llevar a cabo la dotación de una unidad).

La gestión de camas, un elemento clave y prioritario

De manera habitual, la “gestión de camas" se refiere a la constante preocupación de los equipos, que en ocasiones requiere emplear mucho tiempo y puede convertirse en motivo de fricción, por: gestionar ingresos y altas, conciliar la actividad programada y urgente, encontrar plazas sociosanitarias de media y larga estancia, elaborar indicadores para la toma de decisiones, entre otra. Todas estas tareas incumben a múltiples actores de diferentes servicios (urgencias, hospitalización, áreas de soporte…) y funciones (personal de enfermería, médicos, trabajadores sociales…). A nivel de unidades de hospitalización, suelen ser gestionadas por las coordinadoras, en el caso de Francia, bajo la responsabilidad de un jefe de servicio; a nivel del centro en su conjunto, existe una regulación centralizada (coordinación en tiempo real). En España, son las Unidades de Admisión las que se ocupan de forma centralizada de esta tarea y con estructura organizativa más o menos compleja según el tamaño del centro. Desde un punto de vista más institucional, la « gestión de camas » se convierte en una necesidad debido a la instauración de un nuevo diálogo de gestión, tanto entre centro y financiador (financiación en función de la actividad), como dentro del centro (nueva forma de gobierno), es decir, la búsqueda de mayor eficiencia (en la asignación y producción) en las nuevas unidades está muy influenciada por la evolución de la forma de financiar la actividad. La gestión de camas es pues un elemento de gestión clave y prioritario, debido a la variedad de necesidades de los pacientes, la experiencia de los profesionales de todo el hospital, el nivel de recursos empleado y las reformas en curso.

Objetivos que es necesario aclarar

Así presentada, la gestión de camas engloba múltiples problemáticas: asignación de recursos, estrategia del hospital, gestión de recursos humanos, sistemas de información, planificación y regulación de la actividad, etc. En términos organizativos y operativos, es importante investigar y centrarse en los dos últimos puntos. Así, los objetivos clave para los equipos hospitalarios son los siguientes:  mejorar la gestión de camas durante la semana, es decir, utilizar mejor la capacidad de hospitalización a lo largo de la semana para equilibrar los flujos de pacientes urgentes y programados. La unidad de análisis para esta línea de trabajo es el día-cama ;  mejorar la gestión de camas durante el día, es decir, limitar los fenómenos de fricción horaria entre los flujos de pacientes entrante y saliente. En particular, planificar las altas de pacientes para utilizar de la mejor forma posible la primera estancia de hospitalización de los pacientes recién ingresados. La unidad de análisis para esta línea de trabajo es la hora-cama.

Márgenes de mejora más o menos conocidos…

La primera línea de trabajo es relativamente clásica. Sin embargo, la gestión horaria de la capacidad de hospitalización se da principalmente en centros privados o extranjeros. En ambos casos, el análisis de un panel de ocho hospitales, en este caso franceses hace emerger fenómenos no esperados y permite detectar importantes áreas de mejora (aumento de actividad, etc.)

Días-cama que sobran y que faltan El análisis de la planificación de actividad a lo largo de la semana y la identificación de las principales causas de uso evitable de la capacidad de hospitalización, han dirigido la búsqueda de estos días-cama. Respecto al primer punto, el análisis cuantitativo se ha centrado en los datos de actividad clásicos tratados según el día de la semana, mientras que el análisis cualitativo se ha centrado en los criterios organizativos destinados a explorar la capacidad del centro para gestionar de forma preventiva sus recursos y actividad. Los principales resultados son los siguientes:  el reparto de la actividad durante la semana es un asunto que, en general, no se ha tenido suficientemente en cuenta. Aunque algunos centros tratan de homogeneizar la actividad a lo largo de toda la semana, la mayoría cargan considerablemente más actividad al principio de la semana (ver figura 1).

Figura 1. Representación de la actividad durante la semana

 esta variabilidad durante la semana se debe principalmente a la actividad denominada "programada", mientras que los ingresos de pacientes urgentes se mantiene relativamente estable a lo largo de este periodo, Hay que tener en cuenta que se trata de hospitales franceses con una menor frecuentación de urgencias. En España los ingresos procedentes de urgencias, al igual que los programados, tienen una mayor frecuentación en los primero días de la semana.  esta variabilidad entraña dificultades para hospitalizar a los pacientes que provienen de Urgencias al principio de la semana, cargas de trabajo muy variables entre distintos equipos, infrautilización de los días-cama los fines de semana (ver Figura 2), y diferencias de estancia media que pueden llegar a ser relevantes en función del día de la semana en que se recibe el alta.

Figura 2. Evolución de la estancia media durante la semana

 Cualitativamente, parece que la reflexión acerca de la gestión de camas en los centros hospitalarios se enfoca más desde un punto de vista estructural y estratégico (desarrollo de alternativas a la hospitalización completa, puesta en marcha de comités de consultas e ingresos no programados) que organizativo (no se utilizan previsiones de altas hospitalarias, no existe una gestión centralizada de plazas sociosanitarias, etc.).

En relación al uso evitable de los días-cama, se ha realizado un análisis de estancias según su duración. Los principales resultados son los siguientes:

 Aunque dos centros hospitalarios muestran tasas de días de hospitalización evitables inferiores al 10%, los otros se sitúan más bien en un rango comprendido entre el 15% y un 30% de días, tasas comparables a las encontradas en la literatura. La principal causa de estancia evitable es, como parece lógico, la espera al traslado a una residencia. Menos lógica, aunque documentada en experiencias pasadas, es la segunda causa: la decisión del paciente o de su familia.

 Otra causa de estancia evitable son las estancias de más de 30 días , percibidas como raras y que emplean un número de días-cama más importante de lo esperado (ver cuadro 1):

Cuadro 1. Porcentaje de altas de más de 30 días sobre el total y porcentaje de días-cama (estancias) consumidas por estas altas

 Cualitativamente, se ha podido constatar que no se ha identificado a ningún responsable único para las « largas estancias » a pesar de la importancia del fenómeno. Si existe una fuerte variabilidad en lo que respecta a tener en cuenta la fecha de intervención quirúrgica o la fecha para la obtención de una plaza residencial o en la planificación de los ingresos programados y, además, también existen diferencias en lo que se refiere a los procesos de advertencia y requerimiento de la actuación de los asistentes sociales, el conocimiento de las posibilidades de acceso a una plaza residencial, la uniformización del proceso de petición de plazas de atención sociosanitaria, debería existir algún responsable que gestionase este perfil de casos.

La gestión de camas durante el día: la importancia de ganar algunas « horas-cama » En los hospitales estudiados, el interés de ganar algunas horas-cama durante el día dio como resultado la siguiente constatación: algunos profesionales se quejan de la falta de camas más que de la dificultad de hospitalizar pacientes de Urgencias. Al final, cada paciente termina siendo hospitalizado, el número de pacientes en espera para una cama no aumenta indefinidamente... Por lo tanto, la percepción de falta de camas se puede interpretar como una falta de "horas-cama", algo que ocurre en un momento en el tiempo y que conviene "ganar" dando el alta a los pacientes a una hora más temprana. Este fenómeno de fricción horaria se ilustra bien a continuación (ver Figura 3):

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