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La información biopsicosocial como base para la toma de decisiones: la importancia de las fuentes


Colom Masfret, Dolors.

Instituto de Servicios Sanitarios y Sociales (ISSIS) (Institut de Serveis Sanitaris i Socials) Revista Agathos, Atención Sociosanitaria y Bienestar. Directora Académica del Posgrado “Trabajo Social Sanitario”. Área de Ciencias de la Salud del Instituto Internacional de Posgrado de la (UOC). Universitat Oberta de Catalunya

Correo: dolors.colom@revista-agathos.net

La información como base para la toma de decisiones: la importancia de las fuentes

“La información es poder”, sin embargo, es un poder con matices, muchos matices. El poder viene definido en la RAE como “la disposición de la facultad o potencia de hacer algo” (1). Y, también en el contexto del Estado del Bienestar, ese “hacer algo” debe acompañarse, necesariamente, del calificativo “benéfico”.

Así, la información, potencialmente, se encuentra en la base de: la gestión excelente; la promoción de los cambios necesarios para las mejoras organizativas; la generación de conocimiento; la planificación eficaz y eficiente; la evaluación y la revisión de los logros; la evolución de las tendencias en el uso de los servicios; la gestión de la prevención; y el control del presupuesto.

Y un sin fin de etcéteras potenciales que son posibles gracias a la información obtenida. Sin ella, la mayoría de las decisiones, como mucho, quedarían en meras elucubraciones o impulsos con algún que otro acierto. La información es la fuerza vectorial sobre la que gravita la toma de decisiones adecuadas.

Y dicha adecuación se apoya, en su totalidad, sobre dos grandes pilares: uno, la veracidad de la información con la que se trabajará, y, dos, su correcta interpretación. Sin ésta última, no se puede hablar de la toma decisiones como algo racional, sino más bien como una ejecución de meros actos entusiastas. Es en la buena interpretación de la información donde se sostiene el buen gobierno y la buena dirección.

Un punto clave, por tanto, en ese previo que permite todo lo demás, son las fuentes de información. Es imprescindible, desde la gerencia, desde sus equipos directivos, garantizar y exigir, por una parte, la fiabilidad y veracidad de dicha información, con la cual se trabajará, y, por la otra, garantizar y permitir la estabilidad en el tiempo de los métodos aplicados para su obtención.

Sin la fiabilidad y sin la estabilidad metodológica la información queda fraccionada. Entonces, el riesgo más obvio es el de quedarse atrapados en la anécdota, en lo ruidoso. Garantizada la validez y fiabilidad de la información, la estabilidad de los métodos de su obtención, después del correspondiente registro, los datos están prestos para su análisis e interpretación y con ella el desarrollo de la acción. Cuando los números hablan y lo hacen correctamente, poco cabe añadir.

Situados en el sistema sanitario, apoyados en su propia naturaleza y función (la que le reconoce la Ley General de Sanidad, y, por extensión, las diferentes leyes autonómicas), la información generada en su seno, se puede aseverar, convierte a éste, al sistema sanitario, en uno de los más influyentes en materia de promoción del bienestar.

El sistema sanitario es determinante en el devenir y desarrollo positivo de las sociedades. Ciertamente, si existe un sistema del Estado de Bienestar que, directa o indirectamente, está presente en todas las familias u otros núcleos de convivencia, éste es el Sistema Sanitario. Dicha circunstancia le otorga un potencial de gestión social y optimización de recursos, a día de hoy, y a juicio de quien escribe estas líneas, muy poco valorado.

Con la información generada a partir de su actividad diaria o, en su defecto, la información potencialmente generable, es posible prever las tendencias en la salud y en la enfermedad, analizar el surgimiento de las nuevas necesidades pudiendo, así, adelantarse a ellas, y actuar, deliberadamente, sobre algunas de las causas promoviendo políticas que las combatan.

La información veraz está al principio y al final de toda acción gerencial. El uso pertinaz de la información permite, así, una gestión proactiva, dado que se parte de la investigación y el estudio de lo ocurrido, de la correcta interpretación de los resultados que se vayan dando. Esa potencialidad de promoción del bienestar social que se cierne sobre el sistema sanitario (se insiste en que se trata del sistema más universal), reside principalmente en la información pergeñada a partir de las intervenciones y asistencias diarias de sus profesionales, asumiendo como equipos básicos del modelo biopsicosocial los formados por médicos y enfermeras (responsables sobre todo de lo bio), y por trabajadores sociales sanitarios (responsables sobre todo de lo psicosocial). Si bien, unos y otros, a medida que crece su experiencia, son grandes conocedores de lo bio y de lo psicosocial, es necesario diferenciar el conocimiento común de cada variable del conocimiento del especialista.

La vida de cada persona enferma como relato, sus circunstancias, las que la sostienen, la interacción que se da entre esa persona y otras que la rodean, el uso que dicha persona, su familia, realizan de las estructuras sanitarias, están ahí, acontecen. Y no sólo por la presencia de la enfermedad, también por la voluntad de acudir al sistema sanitario. Cada persona atendida carga con su propio relato, con su propia vivencia y su propia manera de cuidarse y de relacionarse con este sistema sanitario; cada una percibe su necesidad, inmediata o no, de acudir a los profesionales. Por su parte, éstos, cada uno desde su disciplina, acceden a los espacios íntimos y particulares donde la persona enferma es un todo conformado por diferentes esferas: la familiar, la laboral, la relacional, la cultural, etcétera, las cuales, a su vez, se verán más o menos afectadas por la primera.

Para desarrollar una gestión sanitaria efectiva se necesita saber más sobre dichas esferas, sobre los comportamientos y las actitudes de la ciudadanía dentro del sistema sanitario. En otras palabras, se necesita acceder a lo psicosocial del individuo y de la colectividad, en la cual se encuentra para garantizar el máximo rendimiento de los recursos propios y personales y públicos. La garantía del máximo rendimiento de los recursos públicos supone una de las principales responsabilidades de las gerencias, pero también de los profesionales asistenciales, los auténticos artífices y conductores de la atención.

Por ello, el futuro de la información sanitaria, de sus sistemas de información pasa por integrar al diagnóstico médico y de enfermería, el diagnóstico social sanitario. Éste último, valga como observación, en ningún caso debe confundirse con un listado de problemas o circunstancias y parámetros del padrón municipal. El diagnóstico social sanitario, muy brevemente, es el resultado de un estudio social y sanitario realizado por los trabajadores sociales sanitarios que, siguiendo sus propios procedimientos o protocolos, proponen un plan de tratamiento social.

Que todo ese cúmulo de realidades particulares, de las personas enfermas y atendidas en el sistema sanitario, resulte en información útil, analizable y que, al final, repercuta, benéficamente, en todas las esferas de dicha persona, la principal protagonista, y, por ende, se extiendan sus beneficios a la sociedad en la cual está inmersa, depende, sin duda, de la pericia y la inteligencia humana responsables, en cada momento, de la gestión del sistema sanitario, de la gestión de sus establecimientos. Por supuesto, la gerencia debe poder realizar su trabajo siguiendo sus criterios profesionales, no encorsetada por la sobreintervención política que busca réditos políticos basados muchas veces, lamentablemente y lejos del ánimo de generalizar, en el clásico “bueno, bonito y barato, pero espectacular”.

Los tres ámbitos, el asistencial, el gerencial y el político, tómese en la dirección que se quiera, interactúan potenciándose o contrarrestándose. Pero se tome la dirección que se tome, la gerencia siempre estará en medio actuando a modo de bisagra entre los profesionales asistenciales, la mayoría con años de permanencia y experiencia, y los políticos, la mayoría de paso y con poca conciencia de ello. Una combinación casi sazonada con vitriolo. Una realidad difícil de gestionar si se carece de la información veraz que acredite y valide los pasos y decisiones gerenciales. La gerencia es, pues, el elemento esencial por excelencia, dado que conecta y vincula el mundo asistencial con el mundo político, siempre con el objetivo de servir y crear los mejores servicios para la ciudadanía.

El Modelo Biopsicosocial se sostiene en ambas dimensiones, la bio y la psicosocial. La asunción de dicho modelo incluye, por tanto, el trabajo social sanitario. Se insiste en la mayor, no se debe confundir lo psicosocial con la mera gestión administrativa de recursos sociales: ello es simple y llanamente, burocracia. La información psicosocial es la que, precisamente. introduce los matices a la evolución de los procesos médicos, señala los “por qué” de determinados usos y abusos del sistema sanitario, pone de relieve causas no justificadas de algunos reingresos, explica el alargamiento de la estancia hospitalaria... En definitiva, introduce a lo sanitario el factor humano que, en última estancia, en la casa de cada uno, es lo que queda. La gestión adecuada de lo psicosocial es, sin duda, un óbice a la mala utilización de recursos sanitarios, al incumplimiento o abandono terapéutico, etcétera.

El objetivo de este artículo reside en resaltar el valor de la información que se genera en el sistema sanitario a partir de la actividad de cada uno de los colectivos profesionales, de la Medicina, de la Enfermería y del trabajo social sanitario que intervienen en él, así como en cada uno de los ámbitos de Primaria y Especializada. El punto de partida es el siguiente: si el modelo actual asumido por la sanidad europea, por supuesto, la española, es el biopsicosocial, parece obvio que los sistemas de información empleados deben diseñarse garantizando la obtención de la información biopsicosocial. Los profesionales, ellos y ellas, generan la información propia que les corresponde por su función y disciplina, también por su responsabilidad. No obstante, hoy más que nunca se hace necesario, al final de los procesos, la integración de dicha información en un todo.

Algunas figuras clave predecesoras del Modelo Biopsicosocial actual

La historia del trabajo social sanitario, primero llamado médico, pone de relieve los fundamentos que desarrollan la atención de lo psicosocial

Cabe remontarse a finales del siglo XIX, cuando empieza el desarrollo de las ciencias médicas tal como hoy se las conoce, y, a la vez, se producen los grandes movimientos sociales que cambiarían el mundo en Occidente. En aquel tiempo fueron muchos los médicos que reivindicaron la óptica de lo biopsicosocial, si bien en aquel entonces simplemente se hablaba de la importancia de conocer más del carácter del enfermo, de su personalidad, de su entorno familiar y ambiental, de su vivencia y la manera de enfrentarse a la discapacidad o a las dificultades que imprimía la misma enfermedad. Algunos nombres (2) que cabe señalar como los primeros eslabones del modelo biopsicosocial son los que siguen:

El Dr. William Osler, quien ejercía en el John Hopkins Hospital, promovió, en 1886, un equipo de estudiantes de Medicina que realizaban visitas domiciliarias a las personas que habían ingresado en el hospital. Ello con el objetivo de conocer el entorno social, el medio del cual venían y al cual regresaban las personas después del alta.

El Dr. Charles P. Emerson, a juicio de Ida M. Cannon (3), es quien desempeñó un papel clave en ese cambio de paradigma. El Dr. Emerson fue uno de aquellos estudiantes del Dr. Osler en el John Hopkins Hospital, y reprodujo en la Charity Organization Society (COS), de Baltimore, la iniciativa de su profesor dando un paso más: aparte de las visitas domiciliarias, organizó a un grupo de estudiantes de Medicina para que recibieran formación en lo social y pudieran evaluar, en las visitas domiciliarias que realizaban después del alta, si esa esfera que se veía, afectaba a la evolución de los tratamientos médicos. Ese nuevo servicio de visitas domiciliarias se consideraba un servicio social médico.

El Dr. Richard C. Cabot fue, sin duda, el que consumó la nueva filosofía. Le dio forma y contenido profesional. Fue su encuentro con el Dr. Charles P. Emerson el que le suscitó la creación de una nueva figura hospitalaria, la trabajadora social médica, o trabajadora social hospitalaria. Para todos ellos era evidente que lo psicosocial estaba estrechamente vinculado al ejercicio de la Medicina y debía abordarse en paralelo por otro profesional especializado y formado en técnicas de estudio, diagnóstico y tratamiento social sanitario. En su filosofía asistencial incorporaba lo psicosocial profesional, a lo bio. Por aquel entonces, había también la figura de los friendly visitors [visitadores amistosos] pero éstos, como su nombre indica, no eran profesionales sino filantrópicos y amistosos. Las trabajadoras sociales sanitarias se diferenciaban de ellos, en gran medida, porque elaboraban su diagnóstico social sanitario y sobre él, a su vez, se diseñaba el plan de tratamiento.

El Dr. Michael M. Davis, director del Dispensario de Boston, unos pocos años más tarde, en 1911, daba una conferencia en la que explicaba: “La Ciencia Médica ha percibido, más allá de la enfermedad, las condiciones sociales que la causan: más allá del bebé enfermo, está la leche contaminada; más allá de la leche contaminada, está la suciedad atestando a la casa o la lechería no inspeccionada. Detrás del brazo roto del obrero nosotros vemos las largas horas de trabajo junto a la maquinaria y sin protección. La Medicina moderna ha venido para dar el punto de vista preventivo, con las causas sociales de la enfermedad; y la filantropía moderna comienza a luchar con las causas sociales de pobreza así como con los resultados individuales que nosotros vemos en el pobre” (4).

Un texto claro para vincular la visión de lo social y lo psicosocial a la enfermedad

En 1912, en otra conferencia, el mismo Dr. Michael M. Davis se refería a cómo cada profesión tiene una manera de ver el mundo. Centrándose en la mirada de los médicos y enfermeras, por una parte, y la de los trabajadores sociales sanitarios, por la otra, señaló la naturaleza de la influencia de los unos con los otros. Y añadía:

“La ceguera particular de una institución médica es ver enfermedades en vez de a la serie de personas con miembros u órganos más o menos anormales y, por lo tanto, interesantes. Ojos, hígados y corazones, a propósito, necesariamente unidos a los seres humanos. Debemos tener la mirada que ve a la persona así como a la enfermedad, y, por lo tanto, el médico, el especialista en la enfermedad, tiene que tener a su lado el especialista en la persona, el trabajador social hospitalario” (5).

El Dr. Richard Cabot, ya citado, escribía en 1915, diez años después de la creación del primer Servicio de Trabajo Social Hospitalario: “La frontera entre la Medicina y el trabajo social sanitario es a veces difícil de distinguir. Los médicos tratan con hechos sociales, y los trabajadores sociales tratan con hechos médicos” (6).

Fue George Engel (7), en 1977, quien daba nombre y apellidos a la filosofía y al Modelo Biopsicosocial tal como hoy se lo conoce. En España, grandes médicos humanistas como el Dr. Gregorio Marañón, Pedro Laín Entralgo, Juan Rof Carballo, entre otros muchos, coincidieron, a lo largo del siglo pasado, en esa unidad indisoluble que es la persona, en la que está presente simultáneamente lo orgánico y lo psicosocial.

En 1987, el Dr. Palafox, profesor de la Escuela Universitaria de Trabajo Social de la Universidad Complutense de Madrid, escribía un texto en el que enfatizaba la formación específica de las y los trabajadores sociales en Sanidad para ejercer dentro del, por aquel entonces, joven sistema sanitario y formar así parte de los nacientes equipos profesionales interdisciplinarios (8).

Son sólo algunos ejemplos, pero están en la base filosófica de modelo que, al menos en la teoría, casi todos los profesionales sanitarios asumen. El principio del que se parte es que la enfermedad siempre influencia al factor humano, rompe las dinámicas personales propias provocando interrupciones de diferente magnitud en los aconteceres vitales (9). Ello debe considerarse en los sistemas de información futuros a medida que los actuales se vayan revisando.

De la información sanitaria a la información biopsicosocial: discusión final

Vistos los orígenes filosóficos de la acción biopsicosocial, la información biopsicosocial es la asignatura pendiente, como lo es su gestión. Si se acepta como modelo sanitario el que promueve la atención integral, el modelo biopsicosocial (10) frente al modelo médico (11), el siguiente paso, parece obvio, es generar información de carácter biopsicosocial, no solamente información médica o de enfermería o información demográfica.

Los sistemas de información actuales, parece obvio, deberán actualizarse de acuerdo al modelo aceptado. Se abre un paréntesis para recordar que lo psicosocial no son variables como estado civil, convivencia, ocupación, población de residencia, etcétera. Esto son categorías de datos, pero no información psicosocial. Ésta, tal y como la trata el servicio de trabajo social sanitario, ya sea en el hospital o en el centro de salud, contextualiza esos datos demográficos, explora la experiencia de la persona respecto a la vivencia de esa realidad, que ha pasado a ser la suya propia, y la relaciona con la misma enfermedad, las necesidades terapéuticas que motivan la atención médica. A modo de ejemplo: un hecho es la diabetes como enfermedad, y otro la atención a la persona “x” con su diabetes. De igual forma, un hecho es el vivir solo, y otro es la persona “x” que vive sola y padece diabetes.

Es de esperar que la información biopsicosocial vaya tomando forma real en los sistemas de información sanitaria. Ello permitiría analizar y estudiar lo psicosocial asociado a una determinada enfermedad. Esta línea de trabajo la propuso y desarrolló Francis J. Turner ya por el año 1965 quien investigó sobre el diagnóstico social diferencial (12) . En esta perspectiva se está desarrollando en la actualidad, en la UOC (Universitat Oberta de Catalunya) en el Área de Ciencias de la Salud en el único Postgrado de España (futuro Master) de Trabajo Social Sanitario como especialización.

El Modelo biopsicosocial debe considerar todo lo que acontece y gira alrededor de la enfermedad, de las personas que la sufren, de sus familias o allegados, en sus entornos medioambientales. Ello no significa que lo tenga que tratar todo pero si lo tiene que conocer todo pues todo influye en la enfermedad y su evolución. La información sanitaria por si sola, tratada e interpretada aisladamente, desvinculada de las circunstancias o el entorno en donde acontece lo que la genera quedará siempre a medio camino, será información estadística de gran valor pero desvinculada de la gestión que necesita más planos de la información.

La obtención, el archivo, la recuperación y el tratamiento de la información es todo un arte y, posiblemente, se convierta en una disciplina de futuro en donde se forme a profesionales en habilidades de tratamiento horizontal de la información, en como relacionar la información de las diferentes disciplinas.

Las Fuentes de Información de la gerencia, conforman los diferentes centros de gravedad de su plan de gestión anual o estratégico a cuatro años. Si hubiera de crear una imagen visual, la información biopsicosocial sería como las muchas piezas de un puzzle que cabe reunirlas, colocarlas en su sitio para llegar a ver la imagen real.

Notas al pie:

(1) www.rae.es

(2) La digitalización de nuevos materiales y documentos, sobre todo en los Estados Unidos y el Reino Unido, permite acceder la obra o materiales de trabajo de médicos que vieron la importancia de lo social, de lo psicosocial, en su trabajo. Por ello se utiliza el término “algunos” porque seguramente fueron muchos más.

(3) Cannon, I.M., (1917): Social work in hospitals: a contribution to progressive medicine. New York. Russell Sage Foundation. Ida M. Cannon fue la trabajadora social sanitaria que desarrolló en 1905 los diferentes departamentos y especialidades de trabajo social sanitario en el Massachussets General Hospital, en Boston. Ello ocurría cuando Garnet Isabel Pelton, la primera trabajadora social médica a la que acudió el Dr. Richard C. Cabot para crear el primer servicio de trabajo social sanitario en su dispensario, contrajo la tuberculosis y tuvo que dejar el trabajo.

(4) Davis, M. M., (1911) “Medical and social co-operation” National Conference on Social Welfare.

(5) Davis, M. M., (1912) “Social aspects of a medical institution”. National Conference on Social Welfare.

(6) Cabot, R. C., (1915) “Report of the chairman of the committee on health”. National Conference on Social Welfare.

(7) Engel GL, (1977) “The need for a new medical model: a challenge for biomedicine”. Science; 196:129–136

(8) Palafox, J. A., (1987) “Importancia del trabajador social en el campo sanitario“. Cuadernos de trabajo social.

(9) Fitzpatrick, R., et al, La enfermedad como experiencia. México. Fondo de cultura económica. 1990.

(10) George Engel, M.D. (1913-1999). Dowling 162 (11): 2039. Am J Psychiatry. Se atribuye a Engel la propuesta del Modelo Biopsicosocial. Pero a finles del siglo XIX principios del siglo XX hubo otros médicos que señalaron la necesidad de ubicar a la persona enferma en su entorno social.

http://ajp.psychiatryonline.org/cgi... [consulta junio 2010]

(11) “El médico inglés Ricardo Bright, del Hospital Guy de Londres, uno de los clínicos más renombrados de su época, es el que refiere y relaciona por primera vez en el mundo de la medicina, un trastorno químico como la albuminuria y realizó a posteriori…” Se atribuye a Bright la propuesta del Modelo Médico. http://caibco.ucv.ve/caibco/vitae/V... [consulta junio 2010]

(12) Turner, F. J., (1965) Differential diagnosis and treatment in social work. New York. The Free Press.

Bibliografía:

- Cabot, R. C., (1915) “Report of the chairman of the committee on health”. National Conference on Social Welfare.
- Cannon, I.M., (1917): Social work in hospitals: a contribution to progressive medicine. New York. Russell Sage Foundation.
- Davis, M. M., (1911) “Medical and social co-operation” National Conference on Social Welfare.
- Davis, M. M., (1912) “Social aspects of a medical institution”. National Conference on Social Welfare.
- Engel GL, (1977) “The need for a new medical model: a challenge for biomedicine”. Science; 196:129–136
- Fitzpatrick, R., et. ál., La enfermedad como experiencia. México. Fondo de cultura económica. 1990.
- Palafox, J. A., (1987) “Importancia del trabajador social en el campo sanitario“. Cuadernos de trabajo social.
- Turner, F. J., (1965) Differential diagnosis and treatment in social work. New York. The Free Press.
- www.rae.es

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