La gestión de camas hospitalarias y la importancia del “antes de entrar dejen salir”


Damien Dauga. Antares Consulting

La cama de hospitalización se utiliza en el mundo hospitalario como referencia para describir una estructura, un perímetro o cuantificar una actividad. Cada vez se critica más el uso de la cama como unidad de medida, ya que ofrece una visión en términos de capacidad más que en términos de actividad. Aun así, sigue siendo un parámetro ampliamente utilizado en la gestión hospitalaria, tanto a nivel estratégico (planificación, proyectos de nueva apertura, etc.) como operativo (cierre de camas en verano, disponibilidad para acoger a pacientes o como referencia para llevar a cabo la dotación de una unidad).

La gestión de camas, un elemento clave y prioritario

De manera habitual, la “gestión de camas" se refiere a la constante preocupación de los equipos, que, en ocasiones, requiere emplear mucho tiempo y puede convertirse en motivo de fricción por: gestionar ingresos y altas, conciliar la actividad programada y urgente, encontrar plazas sociosanitarias de media y larga estancia, elaborar indicadores para la toma de decisiones, entre otras.

Todas estas tareas incumben a múltiples actores de diferentes servicios (urgencias, hospitalización, áreas de soporte…) y funciones (personal de Enfermería, médicos, trabajadores sociales…). A nivel de unidades de hospitalización, suelen ser gestionadas por las coordinadoras. En el caso de Francia, bajo la responsabilidad de un jefe de servicio; a nivel del centro en su conjunto, existe una regulación centralizada (coordinación en tiempo real). En España, son las Unidades de Admisión las que se ocupan de forma centralizada de esta tarea y con estructura organizativa más o menos compleja según el tamaño del centro.

Desde un punto de vista más institucional, la «gestión de camas» se convierte en una necesidad debido a la instauración de un nuevo diálogo de gestión, tanto entre centro y financiador (financiación en función de la actividad), como dentro del centro (nueva forma de gobierno), es decir, la búsqueda de mayor eficiencia (en la asignación y producción) en las nuevas unidades está muy influenciada por la evolución de la forma de financiar la actividad. La gestión de camas es, pues, un elemento de gestión clave y prioritario, debido a la variedad de necesidades de los pacientes, la experiencia de los profesionales de todo el hospital, el nivel de recursos empleado y las reformas en curso.

Objetivos que es necesario aclarar

Así presentada, la gestión de camas engloba múltiples problemáticas: asignación de recursos, estrategia del hospital, gestión de recursos humanos, sistemas de información, planificación y regulación de la actividad, etc. En términos organizativos y operativos, es importante investigar y centrarse en los dos últimos puntos.

 Representación de la actividad durante la semana.

Así, los objetivos clave para los equipos hospitalarios son los siguientes:

- Mejorar la gestión de camas durante la semana, es decir, utilizar mejor la capacidad de hospitalización a lo largo de la semana para equilibrar los flujos de pacientes urgentes y programados. La unidad de análisis para esta línea de trabajo es el día-cama ;

- Mejorar la gestión de camas durante el día, es decir, limitar los fenómenos de fricción horaria entre los flujos de pacientes entrante y saliente. En particular, planificar las altas de pacientes para utilizar de la mejor forma posible la primera estancia de hospitalización de los pacientes recién ingresados. La unidad de análisis para esta línea de trabajo es la hora-cama.

Márgenes de mejora más o menos conocidos…

La primera línea de trabajo es relativamente clásica. Sin embargo, la gestión horaria de la capacidad de hospitalización se da principalmente en centros privados o extranjeros. En ambos casos, el análisis de un panel de ocho hospitales, en este caso franceses hace emerger fenómenos no esperados y permite detectar importantes áreas de mejora (aumento de actividad, etc.)

Días-cama que sobran y que faltan

El análisis de la planificación de actividad a lo largo de la semana y la identificación de las principales causas de uso evitable de la capacidad de hospitalización, han dirigido la búsqueda de estos días-cama. Respecto al primer punto, el análisis cuantitativo se ha centrado en los datos de actividad clásicos tratados según el día de la semana, mientras que el análisis cualitativo se ha centrado en los criterios organizativos destinados a explorar la capacidad del centro para gestionar de forma preventiva sus recursos y actividad. Los principales resultados son los siguientes:

- El reparto de la actividad durante la semana es un asunto que, en general, no se ha tenido suficientemente en cuenta. Aunque algunos centros tratan de homogeneizar la actividad a lo largo de toda la semana, la mayoría cargan considerablemente más actividad al principio de la semana (véase figura 1).

- Esta variabilidad durante la semana se debe principalmente a la actividad denominada "programada", mientras que los ingresos de pacientes urgentes se mantiene relativamente estable a lo largo de este periodo, Hay que tener en cuenta que se trata de hospitales franceses con una menor frecuentación de urgencias. En España los ingresos procedentes de urgencias, al igual que los programados, tienen una mayor frecuentación en los primero días de la semana.

- Esta variabilidad entraña dificultades para hospitalizar a los pacientes que provienen de Urgencias al principio de la semana, cargas de trabajo muy variables entre distintos equipos, infrautilización de los días-cama los fines de semana (véase figura 2), y diferencias de estancia media que pueden llegar a ser relevantes en función del día de la semana en que se recibe el alta.

- Cualitativamente, parece que la reflexión acerca de la gestión de camas en los centros hospitalarios se enfoca más desde un punto de vista estructural y estratégico (desarrollo de alternativas a la hospitalización completa, puesta en marcha de comités de consultas e ingresos no programados) que organizativo (no se utilizan previsiones de altas hospitalarias, no existe una gestión centralizada de plazas sociosanitarias, etc.).

Figura 2. Evolución de la estancia media durante la semana.

En relación al uso evitable de los días-cama, se ha realizado un análisis de estancias según su duración. Los principales resultados son los siguientes:

- Aunque dos centros hospitalarios muestran tasas de días de hospitalización evitables inferiores al 10%, los otros se sitúan más bien en un rango comprendido entre el 15% y un 30% de días, tasas comparables a las encontradas en la literatura. La principal causa de estancia evitable es, como parece lógico, la espera al traslado a una residencia. Menos lógica, aunque documentada en experiencias pasadas, es la segunda causa: la decisión del paciente o de su familia.

- Otra causa de estancia evitable son las estancias de más de 30 días , percibidas como raras y que emplean un número de días-cama más importante de lo esperado (véase cuadro 1):

- Cualitativamente, se ha podido constatar que no se ha identificado a ningún responsable único para las « largas estancias » a pesar de la importancia del fenómeno. Si existe una fuerte variabilidad en lo que respecta a tener en cuenta la fecha de intervención quirúrgica o la fecha para la obtención de una plaza residencial o en la planificación de los ingresos programados y, además, también existen diferencias en lo que se refiere a los procesos de advertencia y requerimiento de la actuación de los asistentes sociales, el conocimiento de las posibilidades de acceso a una plaza residencial, la uniformización del proceso de petición de plazas de atención sociosanitaria, debería existir algún responsable que gestionase este perfil de casos.

La gestión de camas durante el día: la importancia de ganar algunas «horas-cama»

En los hospitales estudiados, el interés de ganar algunas horas-cama durante el día dio como resultado la siguiente constatación: algunos profesionales se quejan de la falta de camas más que de la dificultad de hospitalizar pacientes de Urgencias.

Al final, cada paciente termina siendo hospitalizado, el número de pacientes en espera para una cama no aumenta indefinidamente... Por lo tanto, la percepción de falta de camas se puede interpretar como una falta de "horas-cama", algo que ocurre en un momento en el tiempo y que conviene "ganar" dando el alta a los pacientes a una hora más temprana. Este fenómeno de fricción horaria se ilustra bien a continuación (véase figura 3):

Cuadro 1. Porcentaje de altas de más de 30 días sobre el total y porcentaje de días-cama (estancias) consumidas por estas altas.

Esta representación gráfica de la gestión de horarios de camas muestra que el equilibrio entre las necesidades de camas en Urgencias y camas disponibles se alcanza a una hora avanzada del día, cuando el 60% de las necesidades de hospitalización de Urgencias ya se han producido. Este fenómeno, variable de un centro a otro, parece estar ligado a la dificultad del personal de Urgencias para ingresar a sus pacientes por la mañana. Cuanto más tarde se alcanza el equilibrio, más difícil resulta hospitalizar un paciente por la mañana. Además de liberar camas a lo largo de la mañana, ingresar pacientes por la mañana en lugar de hacerlo por la tarde permite intensificar el contenido de su primer día de hospitalización, disminuyendo por tanto la estancia media.

Desde un punto de vista más cualitativo, el análisis de la organización de las altas hospitalarias durante el día mostró situaciones muy diferentes en distintos aspectos como: información ofrecida al paciente, compatibilidad entre la organización de consultas, visitas y altas matutinas u organización de equipos de soporte y su reactividad en la preparación de la habitación para recibir a un nuevo paciente …

… que constituyen una fuente importante de eficiencia

Los elementos que acabamos de objetivar permiten elaborar hipótesis de mejora y simular mejoras potenciales Estableciendo la hipótesis de un centro que presenta una financiación externa de 150 millones de euros, cuyos costes variables representan el 30% de los totales, y con unos costes de producción similares a los ingresos; resulta que un aumento de un 5% de la actividad puede generar un beneficio financiero de 5,25 millones de euros, siempre que se mantengan los recursos constantes.

Los planes de acción se basan en los principios de gestión identificados por los equipos implicados.

Las diferentes prácticas existentes en los centros analizados, su desigual distribución, así como ciertas experiencias encontradas en Francia y otros países, proporcionan elementos que pueden servir de base para implantar planes de acción. La siguiente tabla muestra las principales áreas de trabajo y algunos ejemplos de acciones que varios hospitales han implantado. (véase Tabla 2).

Desde una perspectiva más teórica, los planes de acción se basan en tres principios fundamentales: establecimiento de perímetros de gestión con una "masa crítica" suficiente de camas y actividad, refuerzo de la gestión preventiva de la actividad e identificación de responsables de la gestión de camas.

Figura 3. Análisis horario de las necesidades de camas de Urgencias, de altas de servicios y de la disponibilidad de camas.

Varias líneas de trabajo han sido destacadas para mejorar la eficiencia en la gestión de camas:

- Mejorar los ingresos desde urgencias.
- Desarrollar la planificación y la programación de los ingresos y altas principalmente mediante la programación de los ingresos a lo largo de la semana e incluso el fin de semana.
- Mejorar la organización de las altas durante el día mediante la generalización de las altas por la mañana y la programación de las altas (anticipación de necesidades sociosanitarias de los pacientes, gestión institucional de los ingresos en centros sociosanitarios, etc.)
- Reforzar la gestión y los sistemas de información.

En conclusión

En lo referente a la gestión de días-cama y de horas-cama, debe existir un fuerte liderazgo médico y administrativo, ya que la gestión de camas no se limita únicamente a un recurso, sino que refleja también poder y territorialidad. Además, reafirmar la necesidad de gestionar las camas implica redefinir una serie de funciones para cada actor:

- Preparación de altas.
- Establecer un orden para las visitas médicas matutinas.
- Planificación de ingresos.
- Información a los médicos acerca de la previsión de altas.
- Focalización en pacientes a los que a los trabajadores sociales resulta difícil gestionar.
- Organización del trabajo matutino de los médicos con vistas a aumentar los ingresos y altas efectuados durante la mañana.
- Disponer al personal de limpieza para dejar listas las habitaciones disponibles lo antes posible.

Conviene, por tanto, dar confianza a todos los profesionales, demostrándoles que esta evolución permitirá tener una carga de trabajo más equilibrada, disminuirá el riesgo, equilibrará los flujos de pacientes urgentes y programados y, quizá, aumentará la actividad.

Tabla 2. Líneas de trabajo y acciones de mejora de la gestión de camas.

A nivel del centro hospitalario, en su totalidad, el trabajo conjunto de diferentes actores deberá aumentar el número de altas (desde la información de los pacientes a la reorganización de los equipos de limpieza de habitación, etc.), y deberá además tener un impacto positivo en la planificación de estancias (uso de fechas previsibles de altas, búsqueda de un mejor reparto de estancias durante la semana, entre otras), así como sobre la organización del espacio sociosanitario (identificación de casos, protocolización de la visita de los asistentes sociales, determinación de las posibilidades de atención sociosanitaria y creación de un formulario de demanda única, planificación de ingresos en función de la fecha de obtención de una plaza de atención social).

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