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El qué de la función directiva



Se acabó ya el tiempo del directivo policía, árbitro frío, de mente analítica, máquina de tomar decisiones, especialista del “no”, ser poderoso de quien depende el futuro de sus súbditos, que sabe más y lo sabe todo mejor que sus colaboradores, juez del comportamiento de los profesionales...

El directivo de hoy es aquel que estimula la moral de sus colaboradores. Generador de sabia nutricia para los campeones. Descubridor de héroes anónimos y ocultos. Facilitador del trabajo de todos. Es un empresario (emprendedor) que pasea y se deja ver. Un dramaturgo comunicador que utiliza lo mejor de su tiempo en hablar con los demás. Un entrenador de directivos con quien aprenden a trabajar en equipo. Un animador de voluntades que se esfuerza por mejorar la capacitación profesional de todos.

Dirigir es conseguir resultados a través de los colaboradores, logrando al mismo tiempo satisfacción personal y de su equipo y desarrollo humano y profesional de todos.

1. Dirigir es conseguir resultados. Si no hay resultados no hay dirección. Si los resultados son malos, la dirección es mala. Resultados excelentes corresponden a dirección excelente. Los resultados son la clave de la dirección.

1.1. Qué resultados hay que lograr

Pero ¿qué resultados hay que lograr? En ocasiones existe cierta confusión en relación con ellos. No parece que sea frecuente encontrar equipos de directivos que tengan claro qué resultados deben lograr. Además a veces hay discrepancia sobre los mismos. Los resultados a lograr podrían ser la mejora continua de:

- 1. El Rendimiento
- 2. La Productividad
- 3. Calidad
- 4. Coste
- 5. La Eficacia
- 6. La Eficiencia
- 7. La Efectividad
- 8. La Satisfacción Laboral

1. El rendimiento

Es la medida del trabajo realmente aportado en la realización de las tareas. Es decir, mide el esfuerzo realizado. Por lo tanto no es realmente un resultado. Se trata más bien de un input. Pero tiene bastante que ver con el resultado logrado por el directivo en la conducción de los colaboradores; en cómo consigue que su esfuerzo sea más efectivo. Si se expresa en términos de tiempo, es la relación entre el tiempo acreditado por la actividad realmente realizada y el tiempo contratado para la misma.

Es el resultado logrado por persona en un periodo dado de tiempo. Se expresa por la relación entre la producción y la plantilla. Expresa el resultado cuantitativo alcanzado realmente.

2. Productividad

Es el resultado logrado por persona en un periodo dado de tiempo. Se expresa por la relación entre la producción y la plantilla. Expresa el resultado cuantitativo alcanzado realmente.

En esta relación output / input, el input se expresa en horas de trabajo efectivo, con frecuencia, pero cuando la jornada laboral es homogénea puede usarse la plantilla. Normalmente se expresa en número de “unidades de producción” producidas por médico y mes (para la productividad médica), o bien el número de unidades producidas por enfermero y mes (para la productividad de enfermería).

Las unidades de producción que se utilizan en los hospitales españoles son muy variables, como ejemplo citamos aquí las UPAs (Unidades Ponderadas Asistenciales) las UCHs (Unidades de Complejidad Hospitalarias), las UBAs (Unidades Básicas Asistenciales), UCEs (Unidades de Complejidad de Enfermería), etc.

3. Calidad

Es el grado en que los servicios prestados cumplen las especificaciones de los prototipos de medios y métodos y las expectativas del paciente. La calidad de los medios se expresa por el índice de acreditación (IA). La calidad de los métodos por el índice de los servicios correctamente prestados (ISCP). El grado de aproximación a lo que el enfermo espera recibir, se expresa por el índice de los servicios satisfactoriamente prestados (ISSP). La calidad globalmente considerada se expresa por el índice integrado de calidad asistencial (IICA) que es la media ponderada de los tres anteriores: en donde a, b y c son coeficientes que expresan el peso relativo de cada uno de los indicadores de calidad asistencial.

4. Coste

Es el importe que cuesta producir o prestar el servicio concreto. Es la relación entre el gasto y la producción. Es el gasto promedio invertido en la unidad de producción. Por ello suele denominársele coste unitario (coste de la UPA, de la UCH, etc).

5. La eficacia

Es el grado de aproximación a los objetivos establecidos en cantidad y calidad. Eficacia máxima es alcanzar todos los objetivos de cantidad y calidad de servicios a prestar, independientemente del gasto generado en el proceso.

6. La eficiencia

Es la relación entre la eficacia y los costes. Eficiencia máxima es alcanzar el cien por cien de la eficacia a un coste mínimo. Eficiencia óptima es aumentar la productividad, mejorar la calidad y disminuir los costes.

A menudo se piensa que sólo es posible aumentar la productividad a costa de la calidad, pero no es cierto. Con frecuencia la mejor forma de aumentar la calidad es aumentando la productividad, sobre todo si el rendimiento está por debajo del 85 por ciento. La estrategia más segura es la que trata de aumentar la calidad y la productividad, con reducción simultánea de los costes.

7. La efectividad

Expresa la relación causa - efecto. Es la capacidad del directivo para transformar el trabajo y el esfuerzo de sus colaboradores en los resultados deseados. Se suele expresar por el cociente entre la productividad (resultado logrado, en cantidad) y el rendimiento (medida del trabajo aportado realmente). Pero más exactamente es la relación entre la eficiencia (el resultado a lograr realmente) y el rendimiento.

Más importante que la eficiencia (hacer técnicamente bien el trabajo que se hace) es la efectividad (hacer lo que hay que hacer en cada momento), por ejemplo que lo urgente no te impida hacer lo importante, que el trabajo de análisis personal no te impida estar con la gente, y viceversa. Los líderes son más efectivos que eficientes, en cambio los directivos son más eficientes que efectivos. Es difícil ser efectivo sin ser eficiente, pero se puede. El ideal está en ser ambas cosas: eficiente y efectivo, pero lo que importa es la efectividad, más que la eficiencia.

1.2. Estrategias para mejorar la eficiencia

Para conseguir resultados de mejora de la eficiencia, se deberá actuar sobre uno, dos o los tres factores de la misma, con lo que podrán afrontarse diferentes estrategias de mejora de la eficiencia, tal como se observa en el cuadro.

Por otra parte, la productividad es la producción por persona y año, la calidad resulta de la integración de los servicios correctamente prestados, los satisfactoriamente prestados y la acreditación y, por último, los costes son el cociente entre el gasto y la producción. Ello supone que la mejora de los resultados (la mejora de la eficiencia), se logrará actuando sobre los siguientes parámetros:

Conseguir que la plantilla aumente menos que la actividad asistencial. • Aumentar la actividad asistencial. • Aumentar el índice de acreditación. • Aumentar el índice de los servicios “correctamente prestados”. • Aumentar el índice de los servicios “satisfactoriamente prestados”. • Contener el gasto, de forma que no crezca más que la producción.

Para conseguir buenos resultados, los directivos se apoyan en estrategias apropiadas. Una estrategia no es garantía de buena gestión pero sin ella es probable que la gestión sea deficiente. Podría decirse que es una condición necesaria aunque no suficiente. Toda estrategia se centra en el diagnóstico, el proceso de elaboración y los objetivos estratégicos.

De los dos primeros aspectos, el diagnóstico estratégico y el proceso de planificación estratégica, no nos vamos a ocupar en este momento, pero los objetivos estratégicos concretan el “qué” de la dirección estratégica y por ello parece conveniente exponerlos.

Los objetivos estratégicos constituyen una pirámide, en cuya cúspide se encuentra el objetivo de eficiencia del cual se desglosan los demás, hasta constituir un total de 24 objetivos. Pensamos que se debe respetar una estructura parecida, si no idéntica, a la que se expone. Lo que es necesario negociar son los valores de cada objetivo en concreto, pero respetando la estructura piramidal de los mismos, u otra parecida. Cabe señalar que es asunto primordial concretar quiénes serán los responsables de cada uno de estos objetivos. En nuestra opinión, sería deseable que la estructura organizativa del hospital se aproximara todo lo posible a este modelo piramidal de objetivos estratégicos.

Para mejor comprensión de los objetivos estratégicos de calidad asistencial, se detalla su estructura y desglose, de forma semejante a los anteriores. Son, en total, quince objetivos estratégicos de calidad asistencial.

Analicemos ahora alguno de los aspectos de las estrategias expuestas.

a) Aumentar la actividad asistencial

El aumento de la actividad asistencial, aumenta proporcionalmente la productividad (a plantilla constante) y por ende la eficiencia. Por este motivo suele ser la variable que más frecuentemente se utiliza para mejorarla. Pero su abordaje plantea los siguientes problemas:

a) Con demanda insatisfecha o, incluso posiblemente indefinida, no habrá necesidad obligada de acciones de marketing. Pero si la demanda está cubierta por la oferta actual, y no hay listas de espera, será imprescindible un Plan de Marketing, si se quiere aumentar la actividad asistencial.

b) El aumento de la actividad asistencial puede hacerse sin modificar la cartera o gama de servicios que presta el hospital o diversificando cualitativamente dicha gama. Esto último, probablemente requerirá la puesta en marcha de nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento.

c) El primer impulso, cuando se quiere aumentar la actividad asistencial es el requerimiento de mayores medios. Pero si el aumento de la actividad es igual o menor que el aumento de los medios, la productividad y la eficiencia no aumentarán o disminuirán.

d) Un error frecuente en relación con el aumento de la actividad asistencial, sin aumentar los medios disponibles, es considerar que la calidad es inversamente proporcional a la misma. Es decir, pensar que si aumenta la actividad disminuirá la calidad, no modificándose la eficiencia. No es así: incluso, cuando la actividad no es suficientemente alta, la calidad es deficiente.

Es el rendimiento y no la actividad, el valor a considerar en relación con la calidad. Hay un intervalo del mismo, entre el 65 por ciento y el 85 por ciento, dentro del cual la calidad puede ser óptima. Fuera de dicho intervalo, tanto por encima como por debajo, la calidad se ve afectada negativamente por la actividad asistencial.

B) Disminuir la plantilla media ocupada

La disminución de la plantilla media ocupada, aumenta proporcionalmente la productividad y la eficiencia (si se mantiene la actividad asistencial). Sin embargo esta estrategia no suele ponerse en práctica, por diversos motivos:

a) Según la primera ley de Parkinson, la plantilla experimenta un crecimiento “vegetativo” aunque no aumente la actividad. Por ello se requieren acciones específicas para evitar su crecimiento, aunque no crezca la actividad. Estas acciones, siempre necesarias, deben ser más importantes e intensas cuando se pretende que la plantilla disminuya.

b) La disminución de la plantilla supone dejar sin trabajo, y por ello perjudicar, a seres humanos concretos y conocidos, e incluso perder excelentes profesionales, por lo que además de las lógicas presiones sindicales y corporativistas, habrá que vencer las resistencias de los jefes inmediatos afectados, pues la dimensión de la plantilla es también indicadora de poder y nivel de responsabilidad.

c) Una buena estrategia de disminución de la plantilla, probablemente deberá de contemplar los siguientes parámetros:

• La tasa de rendimiento, como medida objetiva de las cargas de trabajo. • Definir el umbral de sobrecarga de trabajo en función del rendimiento. • Acciones idóneas para equilibrar los rendimientos de las unidades funcionales. • Análisis de los contenidos funcionales de los puestos de trabajo, y supresión de las actividades no necesarias. • Aprovechamiento de todas las profesiones sanitarias, en función de las características de los puestos y del correspondiente mercado de trabajo.

C) Mantener un buen nivel de acreditación El nivel de acreditación, expresado por una tasa porcentual, indica el porcentaje de aproximación al óptimo de calidad de los medios con que cuenta el hospital. Estos medios son materiales, humanos, organizativos y económicos. Para establecer el indicador, suelen usarse solamente los tres primeros.

a) La calidad de los medios materiales puede expresarse por la relación entre el valor del inmovilizado neto y el presupuesto de ingreso (el valor de la producción de ese inmovilizado neto):

Variables tales como los precios de los servicios, la tasa anual de amortización y la inversión anual, influirán en el índice de acreditación de los medios materiales.

b) La calidad de los medios humanos suele medirse por el índice de personal / cama. Pero este dato no es muy apropiado para expresar dicha calidad. Es mejor el rendimiento, y sobre todo la estructura relativa de la plantilla. En primer lugar se establece un rendimiento óptimo para cada categoría profesional (nunca podrá llegar al cien por cien), por encima del cual comienza a haber sobrecarga de trabajo. El porcentaje de aproximación al óptimo expresará la tasa de acreditación de los medios humanos (en cantidad). Para mejorar esta tasa se podrán llevar acciones en los contenidos funcionales de los puestos, en la adecuación de las plantillas a las cargas de trabajo, en la selección adecuada y en la formación permanente. Es recomendable integrar, en la tasa de acreditación de los medios humanos, la tasa de satisfacción laboral de los profesionales, en cada categoría profesional.

c) La calidad de los medios organizativos se mide por la tasa de aproximación al óptimo de modelo de organización hospitalaria. Establecer este modelo, es conflictivo y difícil; se requiere un programa de acciones específicas para establecer los prototipos o estándares, el baremo de puntuación, etc.

Probablemente donde mayor esfuerzo haya que realizar es en la mejora de la estructura organizativa del hospital. El manual de estándares de acreditación de Cataluña puede facilitar esta tarea.

d) Mejorar la tasa de los servicios correctamente prestados (ISCP)

Este indicador mide la calidad del proceso asistencial, o lo que es lo mismo, la calidad de los métodos que se utilizan para conseguir un diagnóstico pertinente y oportuno, implantar un tratamiento rápido y eficaz y, también satisfacer las expectativas del enfermo. Presenta la dificultad lógica que supone medir el trabajo médico y asistencial, desde el punto de vista cualitativo. Suele basarse en el análisis de la historia clínica. En este caso, el ISCP es el porcentaje de aproximación de las historias clínicas del hospital al prototipo de la misma. La mejora de este indicador se logra con medidas organizativas, evaluación sistemática y permanente de las historias clínicas, formación, identificación clara del médico responsable de cada enfermo, utilización de medios informáticos, apoyo administrativo, etc.

E) Mejorar la tasa de los servicios satisfactoriamente prestados (ISSP)

Este indicador pretende expresar la calidad del producto final, para lo cual se utilizan indicadores estadísticos de resultados, y la tasa de satisfacción del paciente. Para mejorar este indicador deben llevarse a cabo diversas acciones: desarrollo de programas de mejora adecuados a los indicadores estadísticos que se pretendan mejorar, medición de la tasa de satisfacción del enfermo respecto de cada servicio prestado, formación, sesiones de debate sobre los datos conocidos, etc.

En la práctica se sustituye el ISSP por la calidad percibida por los clientes internos y externos.

f) Disminuir los costes de los servicios prestados

Generalmente ésta es una estrategia que no se asume porque se considera irrealizable. Sin embargo, la experiencia demuestra que no es así. Es posible aumentar la productividad, mejorar la calidad y disminuir los costes. Además las tres estrategias se logran con mayor eficacia cuando se desarrollan simultáneamente, a través de programas bien elaborados.

Para controlar los costes hay que llevar a cabo acciones sobre la actividad asistencial y sobre el gasto (personal, consumo, gastos generales y amortizaciones). Para contener los gastos de personal hay que actuar sobre la plantilla y sobre las retribuciones (menos personas mejor retribuidas), sin olvidar acciones de mejora de la organización.

Combinando acciones sobre la actividad asistencial, ya comentadas, sobre la organización, la plantilla y el sistema de retribución, no es difícil lograr una disminución del coste de la unidad producida. La disminución del gasto de consumos, requiere acciones en los precios de compra, en la gestión de los stocks, en el sistema de distribución y en el control del consumo directo. La disminución de los gastos generales no es difícil, si se llevan a cabo las acciones adecuadas (ahorro energético, información sobre el gasto de teléfono por responsable, etc.) Las amortizaciones deben compensarse de forma equilibrada con inversiones que, al menos, eviten la descapitalización.

2. Dirigir es conseguir resultados a través de otros (los colaboradores)

Es oportuno volver al principio. Repitamos lo allí ya indicado, con mayor énfasis, si cabe: se acabó ya el tiempo del directivo policía, árbitro frío, de mente analítica, máquina de tomar decisiones, especialista del NO, ser poderoso de quien depende el futuro de sus súbditos, que sabe más y lo sabe todo mejor que sus colaboradores, juez del comportamiento de los profesionales...

El directivo de hoy es aquel que estimula la moral de sus colaboradores. Generador de sabia nutricia para los campeones. Descubridor de héroes anónimos y ocultos. Facilitador del trabajo de todos. Es un empresario (emprendedor) que pasea y se deja ver, un dramaturgo comunicador que utiliza lo mejor de su tiempo en hablar con los demás, un entrenador de directivos con quien aprenden a trabajar en equipo, un animador de voluntades que se esfuerza por mejorar la capacitación profesional de todos.

No puede haber dirección sin relación dinámica con los colaboradores. Es fundamental el proceso dinámico de relación; las relaciones interpersonales. Un directivo con dificultades de relación personal, con escasa capacidad de comunicación, aunque domine las técnicas de management, difícilmente conseguirá resultados satisfactorios de su gestión.

En el éxito profesional de todo directivo, influye, de forma sustancial, su equipo de colaboradores directos. Esto hace que algunos reivindiquen la facultad de seleccionarlos.

Hay algunos que ponen como condición que se contrate a su equipo, para aceptar una nueva responsabilidad directiva. Pero creo que puede no ser acertada esta actitud.

Además de directivos, profesionales que dominen el manejo de las técnicas de management, hacen falta líderes, es decir, personas que sean capaces de poner de acuerdo a los demás, y estas personas deben ser conocidas y aceptadas, merecedoras de confianza. Es más fácil encontrarlas entre los profesionales que deberán ser conducidos hacia las metas establecidas.

Dirigir es conseguir satisfacción personal y de los colaboradores

Valdano, entrenador de fútbol del Real Madrid en 1994, asegura que para jugar bien al fútbol, hay que disfrutar haciéndolo. Yo creo que no se puede ser un buen directivo estando disgustado, incluso amargado, por el hecho de serlo. Al directivo le tiene que gustar su trabajo, me atrevo a decir que con pasión. Muchos me han preguntado, sobre todo en los momentos difíciles, si no me he arrepentido de la decisión de dejar el ejercicio de la medicina, haciendo de la gestión hospitalaria mi profesión. En efecto, ha habido momentos de gran dificultad, pero también he disfrutado como gerente de hospital situaciones de gran satisfacción. No, no me arrepiento.

La primera cuestión es, por lo tanto, comprobar que haciendo tu trabajo real como directivo, sientes verdadera satisfacción. O por lo menos no sientes que las “exigencias del puesto” te obligan a hacer cosas que no van contigo. Sería terrible que tu trabajo como directivo fuese una especie de carga pesada que tienes que soportar, porque te sientes atrapado y no te queda más remedio que aguantar. Sería trágico que para poder obtener alguna satisfacción tuvieras que recurrir al tópico de construirte otra ocupación.

En ocasiones he comprobado que directivos que les gustaba lo que hacían como tales, intentaban disimular, e incluso pronunciar alguna fórmula de queja, porque les daba vergüenza que se les notara que disfrutaban haciendo su trabajo. Como si estuviese “mal visto” encontrar satisfacciones en este trabajo. Como luego veremos, el directivo tiene que lograr que la gente que trabaja disfrute también con su trabajo; y ¡nadie da lo que no tiene!

Es por todo lo anterior que no tiene sentido el enfado permanente, el mal humor, los malos modos por sistema o costumbre. La actitud de estar harto y a punto de estallar. La postura de estar siempre sacrificando algo de uno mismo. Pero además de disfrutar y sentirse satisfecho con su trabajo, el directivo tiene que lograr que quienes trabajan a su lado, los profesionales de su ámbito de responsabilidad, estén también satisfechos con el trabajo que realizan. Tienen que conseguir que les guste hacer lo que tienen que hacer. No se trata de constatar que la gente está más o menos satisfecha.

Hay que hacer cosas para que lo estén y cada vez más. La verdad es que los directivos en ocasiones hacen cosas para todo lo contrario y por eso los profesionales tratan de ocultar o disimular que lo que hacen les gusta (como si tuviesen miedo, por que si su jefe lo supiera le cambiaría de puesto o actividad). Hay que conocer qué actividades son las que prefieren cada uno de nuestros colaboradores y cuáles desearían no hacer.

4. Dirigir ayuda a realizarse humana y profesionalmente

No me siento realizado plenamente ni como hombre ni como profesional. Pero los muchos años que llevo en esta profesión me dan perspectiva suficiente para reflexionar sobre esta cuestión. Ser directivo me ha facilitado crecer como ser humano. He podido comprender mejor la compleja naturaleza de los hombres, he disfrutado de tal maravilla y también he comprendido sus miserias. Me ha permitido conocer sus virtudes y sus defectos y he deseado ser cada vez mas hombre... a lo Kipling. Sí, en efecto, ser directivo me ha ayudado a desarrollarme como ser humano. Soy consciente del enorme camino que me queda por recorrer para alcanzar el desarrollo pleno que, intuyo, puede alcanzar todo ser humano.

Profesionalmente, el ser directivo ha dado contenido a mi vida. Me gusta este oficio.

Cuando empecé no lo sabía, pero he recorrido un camino jalonado de retos, dificultades y logros que han ido configurando mi profesión. Encuentro que esta profesión tiene contenido. Después de treinta años, sé que me queda muchísimo camino por recorrer.

Cuantos más conocimientos, capacidad y aptitudes voy adquiriendo, mejor veo lo mucho que me falta para lograr esa realización profesional plena a la que aspiro.

5. Dirigir es ayudar a realizarse humana y profesionalmente a los demás

Con frecuencia, profesionales que asumen responsabilidades de dirección por primera vez en su vida profesional, me han preguntado cómo enfrentarse a los problemas de dirección. Algunos piensan que el enfoque de los problemas debe ser distinto. Mi respuesta siempre ha sido: "sé tú mismo". Enfréntate a los problemas del puesto de dirección como "Fulano de Tal". Que el puesto no condicione tu comportamiento humano. Estoy convencido que cuanto más humano sea un directivo, mejor directivo podrá ser. El desarrollo humano es fundamental para todo desarrollo profesional, pero más aún si se trata de un directivo.

Por tal motivo dirigir es ayudar a los colaboradores a desarrollarse como seres humanos y no solamente como profesionales. Por ello es necesario que cada directivo tenga su “prototipo” de ser humano íntegro, completo, realizado. A mí me ha ayudado el modelo de Kipling... y también Jesús de Nazaret, como modelo viviente de hombre histórico... y el Cid Campeador, que obligó a su rey (su jefe) a la jura de Santa Gadea antes de ofrecerle lealtad plena... y alguno de mis jefes... y mi padre, que me enseñó a encontrar satisfacción en el cumplimiento del deber... Una vez más no hay que olvidar que nadie da lo que no tiene.

Resumiendo todo lo anterior podemos decir que la gestión del hospital se centra en:

• Medir los resultados • Conducir a los colaboradores • Lograr satisfacción en el trabajo • Conseguir realizarse como ser humano, en el trabajo • Conseguir realizarse profesionalmente, en el trabajo

Parece que el futuro de la gestión hospitalaria se vislumbra floreciente en estas cinco facetas. Describamos cuál es nuestra “visión” personal sobre cada una de ellas.

6. Expectativas de futuro sobre la medición de los resultados

Vamos a referirnos exclusivamente a la medición de la actividad asistencial. En la actualidad el desarrollo de los métodos de medida por unidades estándar (la UCH, UPA, UBA, USA...) no ha hecho más que empezar. No se aplica de forma generalizada más que de forma excepcional. Los Servicios Médicos Centrales y los servicios de apoyo logístico todavía están fuera del sistema de medida, en general. Están compitiendo con los sistemas case mix de medida, y parece como si estos últimos estuvieran más de moda, incluso en ocasiones parece como si no se les considerase tan buenos como los mencionados métodos case mix. Sin embargo, creo que tienen un gran futuro, pues son más precisos que aquellos en algunos aspectos.

Creo que se desarrollaran coeficientes de conversión a unidades estándar (UPAs, UCH...) de la mayoría de los "productos" que fabrica el hospital. Donde radica la dificultad es en el conocimiento de los costes de esos productos, para poder establecer relaciones de proporcionalidad entre ellos y obtener así los coeficientes de conversión a UPA, UCH, etc. Solamente este sistema de medida permite comparaciones homogéneas de la productividad entre todos los Centros de Responsabilidad del Hospital. Por tal motivo solamente este método proporcionara datos fiables y equitativos, para poder aplicar sistemas de reparto homogéneos de la productividad.

Los métodos case mix de medida de la actividad asistencial no están satisfaciendo las expectativas que se han depositado en ellos. Hace ya treinta años que se inició su uso y, a pesar de los esfuerzos realizados hasta la fecha los avances producidos son escasos: todavía son de aplicación exclusiva a los enfermos ingresados. Quedan fuera de los métodos case mix, los enfermos ambulatorios, los servicios centrales y, por supuesto, sólo sirven para medir la actividad asistencial, no permitiendo comparaciones homogéneas con los servicios logísticos.

Por otra parte, los beneficios aportados por los métodos case mix, en el área de la gestión clínica basados en procesos de diagnóstico y tratamiento de Estados Unidos de Norte América, están siendo superados en algunos hospitales mediante el diseño de guías de manejo clínico de pacientes, mejorando las posibilidades aportadas por los path o algoritmos de toma de decisiones clínicas que aportan los PMC.

Los GRD surgieron para establecer un sistema de pago por proceso. Se basaron en el coste de la estancia y el número de estancias adecuado para cada proceso. Como método de pago prospectivo, ha contribuido a eliminar ciertas perversiones de los métodos no case mix, pero recientemente se están desarrollando métodos de pago por proceso basados en el conocimiento del coste por episodio (y por lo tanto, por proceso) bastante más exactos, que hacen que en algunos hospitales españoles se haya abandonado el sistema GRD. El sistema PMC está en franca regresión.

Parece que el futuro de los métodos case mix está en el diseño de las denominadas Guías de Manejo Clínico de Pacientes (GMCP), por un lado, el desarrollo del sistema SIGNO de gestión económica hasta el tercer nivel de desarrollo, que permita conocer el coste de los “productos” intermedios, los costes por episodio y los costes por proceso. Los métodos case mix quedarán probablemente para medir el grado de complejidad de los servicios y los hospitales, a través del llamado Índice Case Mix (ICM). La producción y la productividad se medirán mediante unidades estándar. La corrección de sus perversiones se logrará mediante las guías de manejo clínico de pacientes, que permitirán a su vez medir la eficiencia y la competencia profesional de los médicos.

Podemos concretar diciendo que el futuro se vislumbra en el uso masivo y mucho más preciso de las unidades estándar de medida de la producción (las UCHs, UPAs...), el desarrollo de la Guías de Manejo Clínico de Pacientes y el desarrollo de sistemas de contabilidad analítica (sistema SIGNO) que permitan conocer con precisión los diferentes costes (productos, episodios y procesos).

Desde el punto de vista cualitativo, la medida de la calidad de la asistencia hospitalaria, parece vislumbrarse el Programa de mejora del Proceso Asistencial. En este contexto, las guías de manejo clínico de pacientes definirán el prototipo de proceso asistencial. Esto hará que los médicos de cada hospital, desarrollen una enorme actividad de definición de los contenidos de cada proceso asistencial, en cuyo desarrollo los path de los PMC pueden servirles de ayuda. Pero lo más interesante, quizás, será que en estos procesos asistenciales habrá que integrar no solamente la ciencia y la tecnología disponibles en cada hospital, sino las expectativas de los enfermos y sus familias.

Deberá intentarse la coincidencia de los tres integrantes del modelo de calidad de Ishikawa: las expectativas del enfermo, el sistema de calidad del hospital (estándares, baremos, encuestas, etc.) y la competencia profesional de los médicos y las enfermeras del centro (grado en que cumplen las normas del sistema de calidad del hospital y las expectativas de los enfermos).

Para mejorar la tasa de acreditación del hospital (el IA) tendrán que definirse estándares de acreditación de los medios (humanos, materiales y organizativos) con que cuenta el hospital. No creo que en el futuro las acciones de la administración sanitaria en el campo de la acreditación, tengan mayor importancia que la de establecer los mínimos para garantizar que la calidad de la asistencia prestada cumple los requisitos mínimos.

En cambio, creo que cada hospital desarrollará el correspondiente Programa de Mejora de la Acreditación.

Pero donde parece que se vislumbra mayor actividad en el futuro es en el Programa de Mejora de la Calidad de los Resultados. Parece que el programa se centrará en las expectativas de los enfermos. Los hospitales llevarán a cabo acciones para conocer cuales son tales expectativas. Sobre las mismas diseñarán estándares de acreditación de los medios materiales, humanos y organizativos; y procesos asistenciales que integren, además de dichas expectativas, la ciencia y la tecnología hospitalaria de que disponga el Centro. Cada vez tendrá mayor importancia el grado de satisfacción del enfermo por la asistencia hospitalaria recibida, por lo que su medida sistemática se generalizará. Los indicadores de resultados se integrarán en este programa de mejora de los resultados.

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